角膜塑形镜和0.01%阿托品滴眼液治疗近视学龄儿童的有效性和安全性比较研究

张棣 姜波

目前近视已成为国际上普遍关注的重大公共卫生问题，其患病率在世界范围内显著增加，尤其是在东南亚地区，6～19岁儿童中近视的患病率为80%～90%，其中约20%的近视患者最终会发展为高度近视(>-6.00 D)[1，2]。除了未经矫正的近视是视力损害的主要原因外，与眼轴异常增长密切相关的病理改变，包括脉络膜视网膜病变和近视性脉络膜下新生血管等也显著增加了视力损害或失明的风险。此外，高度近视还会增加黄斑变性、视网膜脱离、白内障及青光眼等严重疾病的发病风险[3，4]。因此，减缓近视进展的治疗已经成为一个重要的研究领域。

青少年型近视是最常见的一种，其患病率在学龄期达到顶峰，并在青少年时期逐渐发展[5]。因此，在学龄期间进行近视控制至关重要。目前，近视控制方法主要包括框架眼镜、不同剂量的阿托品滴眼液及角膜塑形镜等[6]。这些治疗的主要目标是减少近视度数进展，控制眼轴增长，以降低高度近视的致盲率。近年来，已有许多关于角膜塑形镜和低浓度阿托品控制近视的研究报道[7，8]。本研究评估了角膜塑形镜和0.01%阿托品滴眼液控制近视的有效性和安全性，以期为临床提供一定参考。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性病例对照研究。2020年1月至2020年6月，采用数字表法随机选取在我院就诊的50例近视学龄期儿童，年龄(12.45±4.61)岁，将接受角膜塑形镜治疗的25例(50只眼)儿童分为角膜塑形镜组，接受0.01%阿托品滴眼液治疗的25例(50只眼)儿童分为阿托品组。在角膜塑形镜组中，男性24只眼，女性26只眼，年龄(12.35±4.81) 岁；在阿托品组中，男性26只眼，女性24只眼，年龄(12.54±4.57) 岁。本研究通过我院伦理委员会批准，并遵循《赫尔辛基宣言》。治疗方案得到患者及家属同意，并签署知情同意书。

纳入标准：(1)年龄在7～18岁之间；(2)在入选前1年近视进展≥0.5 D；(3)近视度数在-1.25～-6.00 D之间，散光<2.0 D，屈光参差<0.5 D；(4)单眼最佳矫正视力16/20以上；(5)眼压在10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间；(6)既往未患有其他眼病。

排除标准：(1)既往使用阿托品、哌伦西平及角膜塑形镜控制近视进展；(2)青光眼家族史；(3)无法获得完整的信息资料患者。

二、 治疗方法

治疗全程在家属的监督下进行。参与随访的儿童均被建议每天至少保持2 h户外活动，并佩戴足矫框架眼镜。早期随访建议每周就诊1次，后每月就诊1次，为了保证随访质量，设定了每周1次电话随访。角膜塑形镜组儿童遵照《角膜塑形镜经营验配监督管理规定》(国药监市〔2001〕326号)进行验配，阿托品组儿童在每天睡觉时滴用0.01%阿托品滴眼液(沈阳兴齐，辽药制药 H20190001)。

三、观察指标

记录患者基本资料后，对其进行眼科检查，包括视力、眼压、裂隙灯显微镜及眼底等。随访时间点选择为治疗后3、6及12个月，检查时间点设置在上午8:00。观察指标: (1)近视度数采用电脑验光仪(AR-1，日本，NIDEK)和带状检影镜检影(YZ24，中国，苏州六六)验光；(2)眼轴长度采用A超(US-500，日本，NIDEK)；(3)泪膜破裂时间(tear break-up time，BUT)；(4) 表面麻醉性Schirmer I检验；(5)瞳孔直径采用电脑验光仪(AR-1，日本，NIDEK)检查；(6)调节反应。每次检查均由同一医师选择在合适的时间、环境、温度及湿度等情况下进行，所有指标均测量3次，取平均值。

四、统计学分析方法

结 果

一、两组儿童在治疗3、6及12个月后近视度数变化比较

采用重复测量方差分析，不同时间点近视度数变化值比较有差异 (F时间=177.451，P<0.05) ; 两组间近视度数变化值比较有明显差异(F分组=217.949，P<0.05)。角膜塑形镜组和阿托品组在治疗6个月和12个月时，近视度数变化值比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；阿托品组中各个时间点近视度数变化值比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；角膜塑形镜组中12个月时近视度数变化值与3个月和6个月时比较均有统计学差异(均P<0.05)。见表1。

表1 两组儿童在治疗3个月、6个月及12个月后近视度数变化比较(D)

二、两组儿童在治疗3、6及12个月后眼轴长度变化比较

采用重复测量方差分析，不同时间点眼轴长度变化值比较有差异 (F时间=48.195，P<0.05) ; 两组间眼轴长度变化值比较有明显差异(F分组=9.861，P<0. 05)。角膜塑形镜组和阿托品组在治疗3、6及12个月时，眼轴长度变化值比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；阿托品组中各个时间点眼轴长度变化值比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；角膜塑形镜组中各个时间点眼轴长度变化值比较均无统计学差异(均P>0.05)。见表2。

表2 两组儿童在治疗3个月、6个月及12个月后眼轴长度变化比较(mm)

三、两组儿童在治疗3、6及12个月后BUT比较

采用重复测量方差分析，不同时间点BUT值比较有差异 (F时间=22.802，P<0.05) ; 两组间BUT值比较有明显差异(F分组=20.459，P<0.05)。角膜塑形镜组和阿托品组在治疗3、6及12个月时，BUT值比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；阿托品组中各个时间点BUT值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；角膜塑形镜组中12个月时BUT值与3个月和6个月时比较均有统计学差异(均P<0.05)。见表3。

表3 两组儿童在治疗3、6及12个月后BUT比较(s)

四、两组儿童在治疗3、6及12个月后Schirmer I检验结果比较

采用重复测量方差分析，不同时间点Schirmer I检验结果比较有差异 (F时间=1.016，P>0.05);两组间Schirmer I检验结果比较有明显差异(F分组=0.628，P>0.05)。角膜塑形镜组和阿托品组在治疗3个月、6个月和12个月时，Schirmer I检验结果比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；阿托品组和角膜塑形镜组中各个时间点Schirmer I检验结果比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组儿童在治疗3、6及12个月后Schirmer I检验结果比较(mm)

五、两组儿童在治疗3、6及12个月后瞳孔扩大比较

采用重复测量方差分析，不同时间点瞳孔扩大比较有差异 (F时间=2.874，P>0.05) ; 两组间瞳孔扩大比较有明显差异(F分组=35.565，P<0.05)。角膜塑形镜组和阿托品组在治疗3、6及12个月时，瞳孔扩大比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；阿托品组和角膜塑形镜组中各个时间点瞳孔扩大比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 两组儿童在治疗3、6及12个月后瞳孔扩大比较(mm)

六、两组儿童在治疗3、6及12个月后调节反应比较

采用重复测量方差分析，不同时间点调节反应比较有差异 (F时间=1.564，P>0.05) ; 两组间调节反应比较有明显差异(F分组=1.706，P<0.05)。角膜塑形镜组和阿托品组在治疗3个月、6个月和12个月时，调节反应比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；阿托品组和角膜塑形镜组中各个时间点调节反应比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表6。

表6 两组儿童在治疗3、6及12个月后调节反应比较(D)

讨 论

目前，使用角膜塑形镜是国内最常见的减缓近视进展的方法，其不仅可以有效降低近视程度，控制近视进展速度，还在控制眼轴增长方面具有显著优势[9]。然而，一些近视儿童并不能从这种方法中完全受益，主要是因为存在个体性差异，屈光矫正范围有限，以及需要严格的依从性等[10]。目前，控制儿童近视进展的另一种有效方法是阿托品滴眼液。既往研究显示，阿托品对近视控制的效果与剂量呈正相关，浓度越大的阿托品治疗效果越好，但副作用更明显，包括畏光、调节力下降和停药后近视反弹等，而这些风险在低浓度阿托品使用过程中可以大大减轻[11]。许多研究表明，0.01%阿托品滴眼液在控制儿童近视进展方面，疗效可靠，副作用小，使用方便，停药后反弹效应轻微[12]。然而，关于角膜塑形镜和0.01%阿托品滴眼液在控制近视方面的比较研究较少。因此，本研究的目的是进一步比较两者治疗近视学龄儿童的有效性和安全性。

在本研究中，近视学龄儿童在接受角膜塑形镜和0.01%阿托品滴眼液治疗12个月的随访观察结果显示，两者在控制近视度数进展方面均具有良好效果，且角膜塑形镜的效果更佳，尤其是在眼轴控制方面。在眼表影响方面，两者对泪液分泌均未有明显影响，而角膜塑形镜在使用3个月时，可以明显降低儿童BUT时间，且随着使用时间逐渐加强。角膜塑形镜对儿童瞳孔大小和调节反应均未有显著影响，而0.01%阿托品滴眼液可导致儿童瞳孔1 mm左右的扩大。

与0.01%阿托品相比，角膜塑形镜在控制近视度数进展和眼轴增长方面均展现出了明显优势。角膜塑形镜是一种采用逆几何设计原理的非手术矫正近视的方法[13]。Lin等[14]发表了一项研究，对104名佩戴角膜塑形镜和105名每晚使用0.125%阿托品滴眼液的7～17岁近视儿童进行了连续3年的对照观察研究发现，与阿托品组相比，角膜塑形组的近视年增长(0.28 Dvs.0.34 D,P=0.001)和眼轴年增长(0.28 mmvs. 0.37 mm,P<0.001)均显著降低。Lyu等[15]对247名滴用0.02%阿托品滴眼液(n=142)或佩戴角膜塑形镜(n=105)的近视儿童进行2年的随访观察发现，阿托品组和角膜塑形镜组第1年眼轴的平均变化分别为(0.30±0.21)mm和(0.16±0.20)mm，显示出角膜塑形镜在控制眼轴增长方面具有显著优势。本研究结果与既往研究结果基本一致，即角膜塑形镜和阿托品在控制近视度数进展方面均具有良好效果，且角膜塑形镜的效果更佳，尤其是在眼轴控制方面。

角膜塑形镜控制近视的安全性一致备受关注，尤其是在眼表影响方面。唐文婷等[16]发表了一项研究，对39名佩戴角膜塑形镜和40名每晚使用框架眼镜的青少年进行了1年的观察研究发现，佩戴角膜塑形镜儿童的BUT出现降低，且眼表炎性因子显著增加。Zhao等[17]对60名佩戴角膜塑形镜和60名使用0.01%阿托品滴眼液的8～14岁近视儿童进行了1年的随访观察，结果显示，0.01%阿托品和角膜塑形镜均能有效延缓近视进展，且0.01%阿托品对Schirmer I试验和BUT结果无明显影响。此外，角膜塑形镜对Schirmer I检查结果没有影响，而对BUT仅在使用3个月后就有显著影响。本研究结果与既往研究结果基本一致，即0.01%阿托滴眼液对眼表未有明显影响，而角膜塑形镜在使用3个月后，会对泪膜稳定性产生显著影响。

已有许多对阿托品控制近视副作用的相关报道。Kaymak等[18]对14名近视青少年在使用低浓度阿托品滴眼液时对瞳孔大小和调节能力的短期影响进行观察发现，在使用0.01%阿托品12 h后，瞳孔明显扩大，对调节能力仅有微小影响。Yame等[19]对438名4～12岁的近视儿童在使用0.05%、0.025%和0.01%的低浓度阿托品滴眼液与安慰剂在1年期间的疗效和安全性，结果显示，0.05%、0.025%和0.01%阿托品滴眼液均可以降低近视进展，呈浓度依赖性。所有浓度均具有良好的耐受性，0.01%阿托品滴眼液仅导致瞳孔扩大了0.5 mm，而对近视敏度无明显影响，对视力相关的生活质量未造成不良影响。本研究结果与既往研究结果基本一致，即0.01%阿托品滴眼液会导致瞳孔扩大约1 mm，而对调节能力没有明显影响。

本研究具有一定局限性，包括单中心、样本量小、随访时间短、未能将框架眼镜及增加户外活动时间等影响因素进行分离研究等。但根据本研究和既往研究结果，可以认为角膜塑形镜和0.01%阿托品滴眼液均能有效延缓近视进展及眼轴增长，且角膜塑形镜的控制效果更佳。0.01%阿托品对儿童眼表无明显影响，但会造成约1 mm左右的瞳孔扩大。角膜塑形镜对Schirmer I检验结果没有明显影响，而对BUT在治疗3个月时就有显著影响。当然，后续需要更大样本、多中心的随机对照试验来进行进一步研究。