腹腔镜肾部分切除术后并发症预测模型的建立与分析

项 平，肖 峻，孙友文，刘义讯，胡学春

(中国科学技术大学附属第一医院泌尿外科，安徽合肥 230001)

计算机辅助断层影像技术的应用，极大地提高了临床偶发性肾肿瘤的检出率[1-2]。以往治疗肾脏小肿瘤以开放性肾部分切除术为金标准，但是部分较大肿瘤则以肾部分切除术为主[3]。目前，随着手术水平的提高及腹腔镜技术的发展，由于腹腔镜下肾部分切除术具有恢复快、手术创伤小且可保留更多肾单位等特点，已广泛将其用于临床T1期肿瘤手术中[4-5]。多项研究显示，腹腔镜手术效果较好，手术较为安全[6-7]。但是腹腔镜下肾部分切除术较为复杂，可引发尿瘘及术后出血等多种并发症，为患者及施术者共同担心的情况[3]。目前，分析腹腔镜肾部分切除术后并发症发生影响因素的研究相对较少，不能为临床早期预防提供参考。故本研究回顾性分析在中国科学技术大学附属第一医院接受腹腔镜肾部分切除术的患者资料，探究影响其并发症发生的危险因素，并构建列线图模型为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准回顾性分析2017年9月-2021年7月在中国科学技术大学附属第一医院接受腹腔镜肾部分切除术的患者300例。患者年龄20～86岁，平均(54.68±4.79)岁；男性164例，女性136例。纳入标准：①所有患者均为首次经腹腔镜肾部分切除术治疗；②均为单发性肾脏周边肿瘤患者；③患者认知功能正常；④自愿签署知情同意书。排除标准：①合并其他肿瘤患者；②合并心脑血管、肝功能异常患者；③不能正常交流沟通的患者。

1.2 手术方法行腹腔镜肾部分切除术的患者均给予全身麻醉，建立气腹腔，游离肾肿瘤及肾动脉，肾动脉使用血管夹阻断，向心型剪除肿瘤及其周围肾组织(距离肿瘤边缘0.5 cm处)，保持肿瘤被膜完整。切除肿瘤后观察创面，使用3-0可吸收线将创面集合系统及血管断端缝合，肾实质使用2-0可吸收线连续缝合，肾动脉开放，观察是否有活动性出血，若无即可取出肿瘤及其周围组织，并将其置于标本袋中。

1.3 观察及随访指标对患者进行3个月的随访，明确患者是否出现并发症，按照术后3个月是否出现并发症将其分为并发症组及无并发症组，收集患者体质量指数(body mass index，BMI)、性别、合并症、年龄等基本资料，记录肾蒂阻断时间，以肾脏测量评分系统检测肿瘤的外生/内生特性(E值)、肿瘤最大直径(R值)、肿瘤与极线的关系(L值)、肿瘤最深处与肾集合系统或肾窦的距离(N值)、术中出血量、手术时间及热缺血时间等手术相关资料[8]。

2 结 果

2.1 腹腔镜肾部分切除术后并发症的发生情况本研究对纳入的300例患者进行3个月随访显示，48例(16%)患者在腹腔镜肾部分切除术后出现尿瘘、出血等并发症，为并发症组，其余252例无并发症发生为无并发症组。

2.2 单因素分析影响腹腔镜肾部分切除术后并发症的危险因素对纳入患者资料进行分析，结果显示，热缺血时间、合并糖尿病、术中出血量及N值为影响腹腔镜肾部分切除术后并发症发生的危险因素(P<0.05)，而与性别、年龄、手术时间、E值、L值、R值、BMI、肿瘤大小、合并高血压及肾蒂阻断时间等因素无关(P>0.05，表1)。

表1 单因素分析影响腹腔镜肾部分切除术后并发症的危险因素

2.3 多因素logistic回归分析影响腹腔镜肾部分切除术后并发症发生的危险因素在单因素分析结果的基础上进一步行多因素logistic回归分析，结果显示，N值、热缺血时间≥30 min、合并糖尿病、术中出血量大于50 mL为影响腹腔镜肾部分切除术后并发症发生的独立危险因素(P<0.05，表2)。

表2 多因素logistic回归分析影响腹腔镜肾部分切除术后并发症发生的危险因素

2.4 构建腹腔镜肾部分切除术后并发症发生的列线图预测模型根据多因素logistic回归分析结果，将N值、热缺血时间≥30 min、合并糖尿病、术中出血量>50 mL纳入模型，构建腹腔镜肾部分切除术后并发症的列线图模型(图1)。N值达4时可得100分，热缺血时间≥30 min可得46分，合并糖尿病可得38分，术中出血量>50 mL可得50分。

图1 腹腔镜肾部分切除术后并发症的列线图预测模型

2.5 腹腔镜肾部分切除术后并发症的列线图预测模型验证对腹腔镜肾部分切除术后并发症的列线图预测模型进一步行H-L拟合度检验及绘制ROC曲线，结果显示，H-L拟合度检验结果为χ2=6.527，P=0.413，提示该模型准确度较高。ROC曲线下面积为0.953，95%CI：0.92～0.97，敏感性为89.58%，特异性为90.08%，提示该模型区分度较好(图2)。

A：腹腔镜肾部分切除术后并发症列线图风险预测模型H-L拟合度检验；B：腹腔镜肾部分切除术后并发症列线图风险预测模型ROC曲线。

3 讨 论

目前，腹腔镜肾部分切除术为临床治疗肾癌的常用手术方式，与根治性肾切除术疗效相近，无明显差异，同时腹腔镜肾部分切除术还可在很大程度上对功能性肾单位进行保留，该手术方式在临床逐渐受到重视[9-11]。腹腔镜肾部分切除术可保护恶性肿瘤患者肾功能，还可保证疗效，同时也可防止良性肿瘤肾单位被切除，患者易接受[12]。因此，术前未明确肿瘤性质或小体积肿瘤患者可采用腹腔镜肾部分切除术治疗，具有较高的安全性[13]。但是腹腔镜肾部分切除术难度较大，并发症发生率较高，影响手术效果。王冰等[14]研究显示，腹腔镜肾部分切除术后并发症发生率可达18.7%。但目前，分析腹腔镜肾部分切除术后并发症发生情况的研究较少，分析并发症发生影响因素的相关研究也较少。故本研究对纳入300例患者的资料进行统计，结果显示，48例患者在腹腔镜肾部分切除术后出现并发症，占比16.00%。与张少杰等[15]的腹腔镜肾部分切除术后并发症发生率为3.9%相比，明显较高，可能是因为该研究纳入病例相对较少，影响研究结果。

本研究对纳入的患者资料进行分析，结果显示，热缺血时间、合并糖尿病、术中出血量及N值为影响腹腔镜肾部分切除术后并发症发生的危险因素，而与性别、年龄、手术时间、E值、L值、R值、BMI、肿瘤大小、合并高血压及肾蒂阻断时间等因素无关。进一步行多因素logistic回归分析，结果显示：N值、热缺血时间≥30 min、合并糖尿病、术中出血量大于50 mL为影响腹腔镜肾部分切除术后并发症的独立危险因素。可能是因为术中出血量增加影响手术视野，导致视野不清晰，影响修补受损的集合系统，进而增加术后并发症的发生率；糖尿病患者血管脆性较大，易出血，可影响创面愈合，延长愈合时间，使并发症发生率升高；热缺血时间延长，机体内可产生大量自由基，能够加重炎症反应，热缺血时间超过30 min即可加重肾功能损害，导致患侧肾功能恢复较慢；N值较高、并发症发生的危险性较高可能是因为肿瘤与肾窦或肾集合系统的距离较近，较大可能在切除肿瘤时会损伤集合系统，若不能紧密缝合则可能引起术后出血等并发症的发生[8]。

本文在多因素logistic回归分析的基础上，将N值、热缺血时间≥30 min、合并糖尿病、术中出血量大于50 mL纳入模型，使用R软件构建腹腔镜肾部分切除术后并发症的列线图模型，并进一步行H-L拟合度检验及绘制ROC曲线，提示该模型准确性及区分度较好。这说明本研究所构建模型可利于临床早期干预腹腔镜肾部分切除术后并发症的发生，以减少术后并发症的发生率。但是本研究仍存在不足之处：①本研究纳入样本量较少，可能存在结果偏倚；②未对构建模型进行外部验证，其外部适应性还有待验证。

综上所述，N值、热缺血时间≥30 min、合并糖尿病、术中出血量>50 mL为影响腹腔镜肾部分切除术后并发症的独立危险因素，以此构建的列线图风险预测模型具有较高的区分度及准确性，可为临床早期干预腹腔镜肾部分切除术后并发症的发生提供依据，临床应对N值、热缺血时间≥30 min、合并糖尿病、术中出血量大于50 mL的患者多加关注，以在一定程度上减少术后并发症的发生率。