肾脏罕见肿瘤8例临床分析并文献回顾

杨冉星，黄建文，胡晓勇，汪继洪，张楷乐，王 营，傅 强

(上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科，上海 200233)

随着诊断及手术技术的不断进步，越来越多的肾脏肿瘤患者接受手术治疗。目前，良恶性肾肿瘤的术前鉴别诊断主要依靠影像学检查及临床医生的经验。虽然肾脏肿瘤中恶性占大多数，但据国内外资料统计，术前评估为肾恶性肿瘤的患者术后病理约有2%～28%的良性率[1]。因此，加强对于良恶性肿瘤特别是罕见特殊类型肾肿瘤的影像学特征、临床特点的认识，有助于提高临床医师术前对肾肿瘤的诊断准确率。本文回顾性分析上海交通大学附属第六人民医院2014年1月-2019年12月共589例肾肿瘤患者，其中术后病理为恶性肿瘤的为555例(94.2%)，良性34例(5.8%)，选取其中8例特殊病理类型肾肿瘤患者的临床资料，并结合相关文献回顾、分析其特点，以提高诊治水平。

1 病例报告

1.1 病例1患者女性，61岁。因腰部疼痛检查发现右肾占位入院，无血尿、头晕、心悸等症状，既往无高血压病史，近1周发现右侧腰部膨大，血生化指标正常(包括肿瘤指标)。计算机断层扫描(computed tomography，CT)提示右肾上极巨大混杂密度影，内见脂肪成分，约17.7 cm×16.8 cm×11.2 cm，边界尚清，右肾及腹腔脏器受压移位(图1A)。肾小球滤过率左肾64.65 mL/min、右肾6.42 mL/min，总肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)为71.08 mL/min。患者在全身麻醉下行右肾根治性切除术(图1C)，术后病理示混合性上皮和间质肿瘤。肾脏中上极肾实质内见多房囊实性肿块，约17 cm×14 cm×13 cm，切面灰褐色、多房囊实性，内含清亮液体。免疫组化：CK(+)、CK7(+)、CK20(-)、Ki67(1%+)、CD31(-)、CD34(-)、ER(间质+)、Desmin(-)、GATA3(-)、HCK(+)、CK5/6(部分+)、Villin(-)、PAX8(+)、PAX2(+)、PR(间质+)、MSA(-)、Vimentin(+)、SMA(平滑肌+)。本例患者术后随访6个月，未见复发及转移。

1.2 病例2患者女性，30岁。因体检发现右肾占位入院，无腰痛、血尿等症状，近期无体重下降，实验室检查正常。CT：右肾见卵圆形等高密度灶，平均密度约38 Hu，形态规则，边界清，约3.0 cm×3.0 cm，提示恶性肿瘤可能(图1B)。左肾GFR为50.07 mL/min、右肾GFR为50.52 mL/min，总GFR为100.58 mL/min。患者在全身麻醉下行腹腔镜右肾部分切除术，术后病理：后肾腺瘤，约4.0 cm×3.5 cm×3.5 cm，免疫组化结果：CK(+)、EMA(-)、CK7(-)、CD34(血管+)、Ki67(15%+)、CgA(-)、Vimentin(+)、WT-1(+)、PAX2(+)、PAX8(+)、Syn(-)。本例患者术后随访1年，无复发及转移。

1.3 病例3患者女性，49岁。因体检发现“左肾占位”入院，无腰痛、血尿等症状，既往有高血压病史，口服药物治疗，控制佳。各项实验室检查及肿瘤指标正常。CT：左肾下极可见不规则低密度灶伴分隔(图1C)，直径27 mm，增强后间隔强化，囊性肾癌可能。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)：左肾下极见多房囊性灶，约2.5 cm×2.4 cm，增强后可见分隔及边缘强化，囊性肾癌可能。左肾GFR为44.2 mL/min，右肾GFR为45.2 mL/min，总GFR为90.0 mL/min。患者在全身麻醉下行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理：成人型囊性肾肿瘤，约4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm，切面见一多房囊区域，约3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm。免疫组化：CK(+)、GATA3(部分+)、CD10(部分+)、CK7(+)、CA9(部分+)、Ki67(1%+)、Vimentin(部分+)、TFE-3(-)、PAX8(+)、ER(间质+)、PR(间质+)。本患者肾部分切除术后恢复良好，随访1年无复发及转移。

1.4 病例4患者男性，71岁。因腹泻后检查发现左肾占位入院，无腰痛、血尿、恶心、呕吐等症状。CT：左肾类圆形等密度灶，约38 mm×27 mm，增强后见明显强化，左肾癌可能(图1D)。左肾GFR为34.6 mL/min，右肾GFR为47.3 mL/min，总GFR为81.9 mL/min。患者在全身麻醉下行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理：PEComa(上皮样型)，肿瘤以上皮样成分为主，结节状肿块，约4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm，局部肿瘤边缘呈浸润性生长，免疫组化：CK7(-)、CK(+)、CD10(-)、CD117(-)、PAX8(-)、Ki67(10%+)、E-cadherin(+)、TFE-3(-)、HMB45(+)、SMA(+)、CD34(-)、Vimentin(+)。本患者肾部分切除手术后随访2年，无复发及转移。

1.5 病例5患者男性，71岁。因体检发现右肾占位1个月入院，无腰痛、血尿等症状，近期体重无明显下降，实验室检查正常。CT：右上腹可见类圆形巨大软组织肿块影，最大截面约15.0 cm×13.5 cm，边界尚光整，密度不均匀，其内可见多发斑片致密影，增强后可见明显不均匀强化(图1E)，考虑肾癌可能，右肾静脉、下腔静脉受压移位。术前左肾GFR为41.2 mL/min、右肾GFR为69.7 mL/min。患者在全身麻醉下行腹腔镜下右肾根治性切除术，术后病理：去分化脂肪肉瘤，去分化成份为多形性肉瘤，肿瘤侵犯肾皮质，累及结肠浆膜层及深肌层，输尿管切缘及肾盂黏膜未见癌浸润。免疫组化：肿瘤细胞Vimentin(+)、Ki67(15%+)、MDM2(灶+)、PGM1(-)、Desmin(-)、MyoD1(-)、Myogenin(-)、S100(灶+)、Kp1(-)、CD34(-)、CD117(-)、SMA(-)、HMB45(-)、MelanA(-)、CK(-)、CAM5.2(-)、LCK(-)、CK7(-)、CK19(-)、HCK(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、特殊染色AB/PAS(-)。本例患者术后随访2年半，未见转移及局部复发。

1.6 病例6患者男性，64岁。因3 d前无痛性肉眼血尿入院，无恶心呕吐、腰酸腰痛，近期无体重下降，实验室检查正常，门诊超声提示：右肾实质性占位，CA可能性大。CT：右肾中部片状低密度影，约30 mm×40 mm，边界欠清，CT值约6 Hu，增强扫描边缘可见强化，考虑肾癌(乳突状癌)可能(图1F)，感染性病变不除外。左肾GFR为52.1 mL/min，右肾GFR为51.5 mL/min。患者在全身麻醉下行腹腔镜下右肾根治性切除术，术后病理：肾细胞癌肉瘤样变(WHO Ⅳ级)，伴凝固性坏死，内见结节状肿块，约4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm，切面呈灰褐色，伴出血，质硬，边界不清，侵犯肾被膜，累及肾盂。免疫组化结果：CK7(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、P40(个别+)、P63(部分+)、Ki67(30%+)、PAX2(-)、PAX8(-)、Vimentin(+)、E-cadherin(部分+)、CD15(+)、P53(弱+)、CK(+)、CD10(+)、CD117(-)、GATA3(-)、HCK(少部分+)、OCT3-4(-)、INI-1(-)、TFE-3(-)。本例患者术后6个月出现肺部、肝脏转移，现靶向药物(舒尼替尼)治疗中，截至2022年1月已随访24个月，未见明显复发或转移。

1.7 病例7患者女性，39岁。因腰背部及左腿肌力下降1年入院，在我院检查脊柱未见异常，发现右肾占位，无血尿、尿频、尿急、尿痛，近期无体重下降。CT：右肾上极见肿块影，约3.6 cm×3.0 cm，内见软组织结节、囊变及钙化灶，增强后实性成分见强化，右肾上极病灶旁见囊性无强化灶，右肾上极病灶(图1G)，考虑肾癌可能，伴右肾囊肿。左肾GFR为53.0 mL/min，右肾GFR为59.5 mL/min患者在全身麻醉下行腹腔镜下右肾部分切除术，术后病理：MiT家族易位相关性肾细胞癌，肿瘤侵及肾脏包膜但未穿透，肿瘤大小:4.5 cm×3.0 cm×3.0 cm。免疫组化结果：肿瘤细胞CK7(-)、CK20(-)、CD117(-)、CD10(部分+)、Vimentin(+)、P504S(部分+)、Ki67(5%+)、TFE-3(部分+)、Kp1(组织细胞+)、PGM1(组织细胞+)、HMB45(-)、MelanA(-)、CD15(-)、E-cadherin(部分+)。本例患者术后随访12个月，目前无转移及局部复发。

1.8 病例8患者女性，61岁。因体检发现左肾占位1周入院，无肉眼血尿，无腰酸、腰痛等症状，实验室检查肿瘤指标正常。CT：左肾上极局部轮廓外突，见一团块状异常密度阴影，约3.2 cm×2.9 cm×3.0 cm，密度略欠均匀，CT值约40 Hu，内似见少许小高密度灶，增强后可见病灶不均强化，CT值约60 Hu，肿瘤性病变可能，肾盂未见明显侵犯征象(图1H)。左肾GFR为34.8 mL/min，右肾GFR为34.9 mL/min。患者在全身麻醉下行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理：低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤。免疫组化：CD10(+)、Vimentin(+)、CD117(少部分+)、Ki67(1%+)、E-cadherin(+)、CK7(部分+)、CK(+)、CK20(-)。本例患者术后随访17个月，无转移及复发。

表1 8例患者的详细情况

A：病例1混合性上皮和间质肿瘤患者术前增强CT，影像学表现为巨大混杂密度影，内见脂肪成分，免疫组化PR(+)×10；B：病例2后肾腺瘤术前CT，影像学表现为等高密度灶，形态规则，边界清，免疫组化WT-1(+)×10；C：病例3成人型囊性肾瘤术前CT，影像学表现为不规则低密度灶伴分隔, HE染色×10；D：病例4血管周上皮样细胞分化肿瘤术前CT，影像学表现为等密度灶，增强后见明显强化，免疫组化HBM45(+)×10；E：病例5去分化脂肪肉瘤术前CT，影像学表现为软组织肿块影，密度不均，内见钙化, 免疫组化MDM2(+)×10；F：病例6肾细胞癌肉瘤样变术前CT，影像学表现为低密度影，边界欠清，增强边缘强化，免疫组化P63(+)×10；G：病例7 MiT家族易位相关性肾细胞癌术前CT及三维重建，影像学表现为软组织结节、囊变及钙化灶, 免疫组化TFE-3(+)×10；H：病例8低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤术前CT，影像学表现为高密度灶，增强后不均强化，HE×10。

2 讨 论

近年来肾细胞癌发病率逐年升高，大多数肾肿瘤无症状，常在体检中发现，且一半以上的肿瘤为局限性。其主要治疗手段为手术治疗，主要包括肾根治性切除术和肾部分切除术[2]，国内外研究统计2种手术方式对肿瘤治疗效果无明显差异，但是肾部分切除术后患者生存质量更高，术后慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)发生概率低，总生存时间(overall survival, OS)更长[3]。同时，越来越多术前被诊断为恶性肿瘤的患者术后病理为良性[4]，因此肾部分切除术已经成为早期肾肿瘤的首选手术方式。

根据2016年WHO最新肾肿瘤分类[5]，肾恶性肿瘤分为以下几大类：肾细胞肿瘤，常见的包括透明细胞癌、低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌等；最常见的肾恶性肿瘤为肾细胞癌，占所有肾恶性肿瘤的80%～90%，其中又以透明细胞癌最多，其次为乳头状细胞癌及嫌色细胞癌[6]。良性肿瘤以嗜酸细胞腺瘤和血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)最为常见，国内外报道比例有差异，在美国分别为45%、26%，亚洲为20.2%、41.2%，其中我国为20.2%、64.2%,比例不同但总占比差距不大[4]。以上数种肿瘤临床最为多见，其影像学特征及临床表现为大多数临床医师熟知，在术前较易鉴别。

本文报道的8例患者其术后病理皆为罕见类型的肾肿瘤。其中第1例混合性上皮和间质肿瘤是一种1993年才首次报道的上皮和间质成分形态多样的罕见肿瘤。截止目前，国内外共报道200余例。其发病机制目前尚不清楚，有部分学者认为上皮成份在其肿瘤发生中不起成瘤作用，仅是一种陷入结构，还有一部分学者认为上皮和间质均是肿瘤的起源成分[7]。该病在绝经后女性中较为多见，尤其是有妇科手术史及雌激素治疗史的患者[8]，男女比例为1∶6，临床表现常为肾区疼痛、血尿等，部分肿块可触及，25%为无症状体检时发现[9]，且绝大多数为良性，治疗以手术切除为主，预后良好，局部复发可能与手术切缘阳性及术中瘤体破裂有关。

第2例为后肾腺瘤于1992年被正式命名[10]，是一种起源于后肾残余组织的肾原发性肿瘤，在肾脏肿瘤总发病率中的比例约为0.2%[11]，中老年患者多见，男女比例为1∶2，大多为体检发现，少数患者会出现腰痛、血尿及发热等症状[12]。后肾腺瘤多为单发，大小不一，好发于肾皮质，呈外生性生长，CT上呈稍高密度或等密度实质性肿块，大多较均匀，为边界清晰的圆形或椭圆形，有延迟性强化的特点，钙化较其他肿瘤常见[13]，本例患者影像学表现与之类似。后肾腺瘤主要通过手术治疗，目前无复发及转移病例报道，对于肿瘤较小的患者可以考虑观察等待处理。

第3例为成人型囊性肾瘤，又称多房囊性肾瘤，其占肾肿瘤发病率的1.0%～2.4%[14]。其好发于成年女性，男女比例为1∶9，多数为体检时发现，少有腹痛和泌尿系感染为首发症状者。成人型囊性肾瘤需与囊性肾癌、多囊肾等鉴别，主要通过术后病理确诊，磁共振成像在术前诊断中有一定价值[15]。成人型囊性肾瘤主要通过手术治疗，预后较好，一般无复发或者恶变，国外有术后复发的个例报道[16]。

第4例为血管周上皮样细胞分化肿瘤，是一组较少见组织学和免疫表型上具有血管周上皮样细胞特征的间叶肿瘤，其中肝肾血管平滑肌脂肪瘤最为常见，不同于经典型(由血管、平滑肌和脂肪3种组成，且比例相当)，本例患者为上皮样型(上皮成分大于80%),相对少见[17]。血管周上皮样细胞分化肿瘤多见于中老年人群，男女发病率无差别，缺乏特征性临床表现，大多数通过体检发现，可能有腰痛、血尿等症状。上皮样血管平滑肌脂肪瘤多数为良性生长，少部分具有恶性潜能，主要通过手术治疗，预后一般良好。

第5例为肾去分化脂肪肉瘤，是一种由不典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤向不同分化程度的非脂肪性梭形细胞肉瘤(去分化成分)移行的恶性脂肪细胞性肿瘤[18]，占脂肪肉瘤的18%，好发于中老年人，男女发病率无差别，最常发生于后腹膜及盆腔内，肢体、睾丸、胸腔等部分也可发病[19]。根治性手术切除是其主要治疗手段，MDM2拮抗剂及CDK4抑制剂对其有一定疗效，对放化疗敏感性差。研究表明，肾去分化脂肪肉瘤局部复发率41%，远处转移率15%～30%，决定预后最重要的因素是肿瘤的发生部位，位于后腹膜的肿瘤与发生在其他部位的肿瘤相比明显具有较差的预后和总体生存率，值得注意的是，尽管大部分肾去分化脂肪肉瘤为高级别，但与其他肉瘤(平滑肌肉瘤或未分化肉瘤)比较，其预后相对较好[18]。

第6例为肾细胞癌肉瘤样变是可起源于肾脏任何组织类型的肾恶性肿瘤，其发病率在所有肾细胞癌中占1.2%～12.3%，不同肾细胞癌肉瘤变比率不同，乳头状癌最低(约3%)、集合管癌最高(29%)[20]，好发于中老年人，男女比例为1.6∶1，不同于常见肾细胞癌，肾细胞癌肉瘤样变患者就诊时常伴有明显症状，如腰痛、血尿等，本例患者首发症状为无痛性肉眼血尿。该病有高侵袭性，多数患者发现时已进展，手术治疗仍是其首选治疗方式，对于复发或肿瘤不能切除的患者，可以使用各种针对晚期肾细胞癌的方法，如多靶点酪氨酸激酶受体抑制剂、雷帕霉素靶蛋白抑制剂、化疗等，都能取得一定的疗效。但是，因其恶性程度较高，各种治疗疗效有限，预后一般较差，中位生存时间为21个月，出现转移者中位生存时间短，仅12个月[21]。

第7例为Xp11.2易位性MiT家族易位相关性肾细胞癌是存在 TFE 3 基因融合的一种罕见肾恶性肿瘤。其好发于儿童及年轻人，是儿童最常见的肾细胞癌，在成人肾细胞癌中占1.6%～4.2%[22]。Xp11.2易位性肾细胞癌临床特点与普通肾癌类似，多为体检发现，可有肉眼血尿、腰痛、腹部肿块等症状。手术是Xp11.2易位性肾癌主要治疗手段，针对该疾病的靶向、免疫治疗有一定疗效。Xp11.2易位性肾癌总体上属于恶性程度较高的肿瘤，易出现癌栓并发生远处转移，且相对于常见肾癌，其患病年龄更轻，预后较差，在临床应加以重视。

第8例为低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤，是一种少见的特殊类型肾细胞癌，与3p 染色体杂合性缺失以及VHL 抑癌基因突变有关[23]。其在肾恶性肿瘤所占比例为2.3%～3.1%，好发于中年男性，男女比例为2∶1[24]，多为无症状体检时发现。因其预后良好，极少发生复发及转移，所以在针对其治疗时应谨慎选择手术方式，保留肾单位的肾部分切除术是首选治疗手段。

本文回顾分析了8种特殊类型的肾肿瘤，其在临床上皆为少见病例，而目前临床上对于肾占位性病变的主要治疗手段为手术治疗，了解并熟悉罕见类型肿瘤的临床特征有助于临床医生的术前诊断、预后评估及后续治疗。