Ⅱ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物的调查及合理性评价

范世锦,潘丽芬,王杰聪,刘春鸟

(广东省英德市人民医院临床药学室,广东 英德 513000)

Ⅱ类切口手术(清洁-污染手术)是指手术切口经有机会接触定植或污染菌的腔道及开放性骨折创伤等手术,本研究Ⅱ类切口标准采用的是《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》(以下称《原则》)[1-2]分类方法,国卫办(2018)9号文[3-4],首次提出在继续关注Ⅰ类切口围手术期预防用药的基础上,加强Ⅱ类切口围手术期预防使用抗菌药物管理,并在之后每年均发文加强围手术期预防用药管理,说明为遏制细菌耐药,加强医院围手术期尤其Ⅱ类切口手术预防用药管理已刻不容缓[5-6]。故本研究旨在通过点评全院Ⅱ类切口手术围手术期预防用药合理性,进一步规范科室围手术期预防使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

首先对我院2020年度每月11-20号出院的手术病历进行整理,根据病历切口分类已划分为Ⅱ类切口的全部手术,根据《原则》切口分类标准剔除其中术前患者伤口已存在污秽或感染的Ⅲ、Ⅳ类切口手术病历,确保全部病历能真实地符合Ⅱ类切口的分类,并按各类手术病历比例进行随机数表抽取各60份,共720份Ⅱ类切口手术病历的围手术期预防使用抗菌药物合理性点评。

1.2 方法

点评方法:设计相关点评表格,包含患者一般信息、出院诊断、手术名称及时间、抗菌药物选择、预防给药时机、联合用药情况、术后预防用药疗程及术后感染情况等,通过查阅病历结合检验及影像学检查等辅助检查对每份病历进行合理性点评,采用Excel表格进行统计分析。

点评标准:《原则》、《国家抗微生物治疗指南(第2版)》及卫健委有关专项整治的通知关于围手术期预防用药的相关要求,从抗菌药物选择、用药时机、联合用药情况及预防用药疗程等进行点评分析。抗菌药物选择应符合《原则》中对于各手术部位的推荐,预防用药时机为麻醉开始时用药或手术切皮前的0.5～1小时内,左氧氟沙星等需输注较久的提前至切皮前1～2小时内。术中时长超过3小时或超过药物的2倍以上半衰期及失血大于1500毫升的应给予术中追加一次,Ⅱ类切口手术预防用药疗程亦原则上不超24小时。

2 结果

2.1 一般情况

抽取的720份中,使用抗菌药物的有543份,占抽样的75.42%。病历涵盖产科、妇科、普外科、骨科、泌尿外科及五官科等六大专科,病历数分别有488、104、48、28、32及20份,围手术期使用抗菌药物预防分别有346、99、41、28、18及13例。未预防用药的手术主要为产科的阴道裂伤修补术、泌尿外科的包皮环切术及眼科的眼睑病损切除术等,这三类手术时间短、切口表浅,在给予充分的伤口消毒或抗菌素滴眼液及加强术后换药基础上可不需预防用药,可视为合理。

2.2 预防给药时机

在医嘱上开具抗菌药物在术前使用的,经过麻醉系统查阅患者麻醉记录单发现基本能符合《原则》所规定的用药时机,泌尿外科个别需延长静滴时间的药物如左氧氟沙星在术前0.5～1h则视为预防用药时机不合理。另点评发现,有部分急诊或择期的Ⅱ类切口手术术前未预防但术后给予预防使用的,主要集中于产科、妇科及泌尿外科。

2.3 预防用药选择

五大专科中,预防用药选择与《原则》中所推荐的品种基本能一致,产科、泌尿外科及妇科主要预防用药品种为注射用头孢呋辛±0.5%甲硝唑氯化钠注射液,其余科室则主要选择注射用头孢唑林。各科仍有部分病历选用注射用头孢孟多酯钠、注射用头孢美唑钠及盐酸克林霉素注射液等;具体如表1。

表1 抗菌药物使用情况

2.4 预防用药疗程

抽查点评的Ⅱ类切口手术有使用预防用药的病历平均预防用药疗程为(2.32±1.01)d,各科主要的Ⅱ类手术术后预防用药疗程不同,平均预防用药疗程最长的为骨科的开放性伤口清创缝合等手术为3.71d,而疗程最短的为普外科的痔切除术为1.11d。具体如表2。

表2 预防用药疗程

3 讨论

3.1 预防用药时机

经过医院相关部门的管控,在术前预防用药基本能按《原则》所规定的给药时机,而术前未预防术后用则体现出相关科室及医生对围手术期预防用药的不重视,事实上有研究表明[7-8]在手术切皮前组织中含足够有效药物浓度时术后感染率最低,且手术时长超两个药物半衰期或出血大于1500毫升应予术中追加,追加时机应从术前给药时间开始计算,肾功能不全或肾衰等患者则不追加,不同抗菌药物的预防剂量及追加间隔时间可参考罗敏等[5]报导。杜绝术前未预防术后预防这类不合理的预防用药时机,能减少术后伤口感染率及抗菌药物的使用,减轻患者经济负担及细菌耐药的发生发展。

3.2 预防用药选择

抗菌药物选择等方面大体能按《原则》规定,但仍有预防用药选用非推荐抗菌药物如限制级的头孢孟多等现象,该药虽为二代头孢,但因其在预防药物中循证医学证据不足,且价格相对较贵等因素不推荐用于围手术期预防给药的。《原则》中提到Ⅱ类切口手术围手术期均应该预防用药,但具体到不同手术则有所差别,如有研究表明[9-10],慢性扁桃体炎切除术使用抗菌药物预防并没有降低其术后疼痛、镇痛需求及术后二次出血等发生率,故不推荐常规予抗菌药物预防。而我院相关病例有预防使用抗菌的,故需加强相关科室的沟通与管理。

3.3 预防用药疗程

我院Ⅱ类切口手术平均预防用药疗程为(2.32±1.01)d,总体预防用药疗程短于林柳卿[8]报告,稍长于匡膺帆[11]报告。大部分Ⅱ类切口手术在实际中不能做到《原则》中要求的24h预防疗程,只有痔切除术能基本全部做到在24h内停药。主要有多方面因素,如患者术后出现血常规白细胞、CRP等指标升高而不能排除术后应激或感染,术后伤口渗液、留置引流管及其他预防感染措施不到位等。要逐步规范围手术期预防用药,减少抗菌药物使用,应加强预防术后感染的其他措施,包括尽量缩短患者术前住院时间,术前尽量纠正患者低蛋白血症及其他指标,同时规范术区脱毛时机并减少不必要的备皮,给予患者术中保暖及血糖控制,术后行伤口换药等执行严格的无菌操作及其他管理等一系列综合管理措施。研究表明,围手术期术后预防用药时间≥48h或≤24h的病例发生感染的概率没有统计学差异[12-14],且术后用药时间过长增加药品不良反应,延长住院天数,增重患者医疗负担。

综上,通过对2020年我院Ⅱ类切口手术病历的围手术期预防用药点评,预防用药基本符合《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》项下要求,对部分手术存在预防用药疗程过长及选用非推荐品种预防等问题下一步应积极通过药师与临床科室沟通督导,对围手术期预防用药相关政策及知识培训,逐步规范科室Ⅱ类切口手术围手术期预防用药,减少抗菌药物使用及细菌耐药的发生发展。