肝胆管结石患者肝部分切除术后腹腔感染危险因素分析

阳揭宇，陆芝林，林益坤

（1.中国人民解放军九一八一一部队门诊部，广东潮州521000；2.中国人民解放军海军陆战队医院普通外科，广东潮州521000）

肝胆管结石（hepatolithiasis）是我国南方常见的疾病，可引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿、肝萎缩、肝功能失代偿，甚至肝癌等继发性病变[1]。肝部分切除术治疗单叶肝胆管结石安全有效[2-3]，肝切除术能祛除结石、切除病灶，有效地降低远期结石复发、胆管梗阻或感染的发生率[4]，但肝胆管结石患者术前常合并肝胆系统的损伤和感染，导致术后发生诸如腹腔感染、切口感染等并发症[5]。虽然随着手术技巧的进步使得手术并发症日益减少[6-7]，但术后腹腔感染依然是延长患者住院时间，增加医疗费用，甚至威胁患者生命安全的主要并发症。本文通过回顾性分析探讨肝胆管结石患者行肝部分切除术后发生腹腔感染的危险因素，有助于术前针对危险因素进行干预，在术中采取有效的预防措施，促进患者术后快速康复。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年3月—2021年2月在中国人民解放军海军陆战队医院行肝部分切除术的肝胆管结石患者的临床资料。纳入标准[8]：⑴局限于一侧或一叶的肝胆管结石，难以用一般技术得到清除者，伴有肝组织的纤维化、萎缩，或伴有多发性肝脓肿、胆（内、外）瘘形成；⑵位于一侧或一叶的肝内胆管结石伴扩张或肝胆管狭窄的患者；⑶Child-Pugh分级A 级或B 级，谷丙转氨酶≤150 U/L，ASA 评分表分级I、II、III 级。排除标准：⑴既往有除肝胆手术之外的上腹部手术史；⑵肝胆管结石晚期病例并发胆汁性肝硬化、门脉高压或凝血功能障碍；⑶合并其他严重基础疾病，不能耐受手术，ASA评分表分级IV、V 级。研究方案经医院伦理委员会批准（伦202203 号），患者术前均已签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者术前均行腹部B 超、CT、磁共振胰胆管造影等影像学检查明确结石部位。根据肝内胆管结石部位、肝胆管系统损伤情况、患者的一般情况、肝功能储备及残肝余下体积决定手术方式及切除范围。开腹式肝切除术包括不规则肝切除、肝段切除、肝叶切除、半肝切除，根据情况辅以胆总管探查术，术中配合胆道镜探查取石，常规放置T 管引流，肝切除术中采用Glisson 鞘的选择性入肝血流阻断法以减少保留侧肝组织的缺血再灌注损伤。腹腔镜手术指征：胆石症病变局限于左肝外叶、左叶、右叶下段及右半肝伴有肝局部纤维化、萎缩且无多次腹部开放性手术史。

1.3 术后腹腔感染诊断标准

腹腔引流管引流液为脓性且细菌培养阳性，或腹部影像学定位检查及腹腔穿刺液证实为腹腔脓肿。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。对可能影响术后腹腔感染发生的危险因素进行单因素分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；将有统计学意义的因素进一步采用Logistic 回归分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

共收集行肝部分切除术治疗肝胆管结石患者54例，其中男23例，女31例；年龄39~70 岁，平均（56.44±8.516） 岁。术前血清白蛋白（ALB）水平27~43 g/L，平均（35.2±3.247） g/L；术前总胆 红 素（TBIL） 水 平16.7~66.9 μmol/L， 平 均（37.4±10.553）μmol/L；既往胆道手术史18例，术后结石残留12例，术后胆汁漏4例；手术方式腹腔镜34例，开放式20例；术中术野冲洗水量≥2 L共42例。术后8例患者发生腹腔感染并发症，占比14.8%，表现为发热、上腹部疼痛等症状，其中肝断面感染5例、膈下感染3例，引流液或穿刺液培养检出细菌主要是大肠埃希菌及粪肠球菌（表1）。肝断面感染通过有效引流，而膈下感染通过经皮穿刺引流病灶积液，均加甲硝唑生理盐水冲洗，先期使用经验用药哌拉西林舒巴坦钠治疗，而后待药敏结果出来后使用敏感抗生素，最长置管引流22 d，均保守治疗痊愈，未进行二次开腹手术。

表1 术后腹腔感染类型及感染细菌分类[n（%）]Table 1 Types of postoperative intraabdominal infections and classification of infected bacteria[n(%)]

2.2 腹腔感染发生的单因素分析

经统计学分析，患者性别、术前TBIL 水平、手术方式、手术时间、术中出血量、合并胆总管结石、既往胆道手术史、结石残留、胆汁漏与术后腹腔感染发生与否无明显关系（均P>0.05）；年龄≥60 岁、术前ALB 水平<35 g/L、术野冲洗水量<2 L 与术后腹腔感染的发生明显有关（均P<0.05）（表2）。

表2 肝胆管结石肝切除术后腹腔感染发生单因素分析Table 2 Univariate analysis of the occurrence of intraabdominal infections after hepatectomy for hepatolithiasis

2.3 腹腔感染发生的Logistic回归分析

在单因素分析的基础上，将有意义的影响因素进行Logistic 回归分析，结果显示年龄≥60 岁（P=0.025）、术前ALB 水平<35 g/L （P=0.044）、术野冲洗水量<2 L（P=0.019）是术后腹腔感染发生的独立危险因素（表3）。

表3 肝胆管结石肝切除术后发生腹腔感染Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of the occurrence of intraabdominal infections after hepatectomy for hepatolithiasis

3 讨 论

肝胆管结石是指存在于肝内胆管的结石，在西方国家发病率接近于1%[9-12]，而在我国西南、华南、长江流域和东南沿海等部分区域高发[13]。肝胆管结石易形成于胆管汇流处[14-15]，常呈肝段、肝叶分布，结石引发的胆道梗阻和感染反复发作使胆管树、血管等受到损害，导致胆管、肝组织病变，严重影响患者生活质量及生命安全[16]。治疗肝胆管结石的方式有内镜介入、肝部分切除乃至肝移植等[17]，肝部分切除术治疗肝胆管结石的原则是“祛除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”[18]，比单纯胆管切开取石术和/或胆肠引流术效果更好[19-21]，是治疗不能进行结石取除及结石合并肝萎缩、肝纤维化等患者[22-26]的有效方式[27-29]。目前，肝段、肝叶切除已成为治疗有适应证的肝胆管结石患者的主要手段[30-33]。

肝切除术后并发症发生率一直较高（4.09%~47.7%），常见的有发热、出血、胆汁漏、肝衰竭、腹腔感染，胸腔积液等[5]，腹腔感染主要包括肝断面感染和膈下感染，源于遗留的污染积液和/或胆汁漏，严重的情况下会发展成败血症、肝衰竭[34-35]，甚至需要二次手术进行腹腔清洗和胆管修复，显著增加了患者的痛苦，加重了患者的医疗负担。因此，术后腹腔感染是需要临床医生高度重视的，而探讨发生术后腹腔感染的危险因素对于采取相应措施预防其发生具有重要意义。

通常，肝胆管结石患者常伴有胆道感染，导致术前全身情况相对较差和肝功能损害，因此术后感染并发症发生率不低。Fan 等[20]分析了63例肝胆管结石患者行肝切除术后，手术并发症共20例（32.0%），其中膈下感染6例、胆汁漏3例，并认为感染的胆汁和脓肿是引发术后并发症的主要原因，术中仔细处理肝断面及隐蔽未缝合胆管有助于预防术后并发症。何振平等[36]分析644例行肝切除治疗肝胆管结石患者时发现，并发症122例（18.9%），其中胆汁漏71例、肝断面及膈下感染48例，认为缺乏大网膜覆盖、全身情况差为主要因素，可通过置管引流及辅以抗生素冲洗治疗。Torres 等[33]对127例行肝部分切除术的肝胆管结石患者进行分析，并发症共31例（24.4%），其中胆汁漏17例、术区感染9例、腹腔脓肿5例、膈下感染2例，笔者分析胆汁漏和感染的原因，认为腹腔引流不充分及原发胆管炎是主要因素。以上研究提示肝部分切除治疗肝胆管结石术后的感染发生率较高，探讨了部分可能导致感染发生的原因，但对围手术期影响术后感染的危险因素未予全面分析。

有文献[37-38]表明年龄≥60 岁、术前ALB 水平低、手术时间长、术中出血量大是肝切除术后感染发生的危险因素，而本研究中手术时间和术中出血量并未在术后感染发生率上体现差异，可能与手术时长控制较好和及时补充血容量有关。有学者[39]认为肝内结石及感染病灶易污染肝断面，建议用0.9%氯化钠溶液反复冲洗，通过充分冲洗，仔细检查术野，处理胆汁漏，减少术后腹腔感染的发生。也有学者[40]通过分析文献认为，充分的冲洗和引流有益于降低手术后腹腔感染的发生。因此，本研究中术者通过用大量生理盐水（≥2 L）冲洗肝断面和术野，以期发现未闭合小胆道及减少残留污染物进而可减少腹腔感染发生。术后共发生胆汁漏4例，2例合并发生腹腔感染，瘀滞的胆汁不能充分引流在腹腔内会形成感染源，通过术中仔细操作及术后充分引流可减少胆汁漏和腹腔感染的发生。

本研究通过对可能影响腹腔感染的因素进行回顾性分析，发现性别、术前TBIL 水平、手术方式、手术时间、术中出血量、合并胆总管结石、既往胆道手术史、结石残留、胆汁漏对肝胆管结石肝部分切除术后腹腔感染发生率影响差异无统计学意义。年龄≥60 岁、术前低ALB 水平（<35 g/L）、术野冲洗水量不足（<2 L）是术后腹腔感染发生的独立危险因素，经分析，可能的原因是老年患者多合并基础疾病，免疫及恢复能力下降，抵抗感染的能力也随之下降；术前ALB 水平[41]反映肝脏储备状况及恢复能力，低ALB 水平的患者在肝切除打击下抗感染能力下降；肝胆管结石患者肝断面较其他肝脏疾病污染更严重，肝脏萎缩、胆道狭窄更难以发现未缝闭胆道，充分冲洗术野有利于发现潜在胆汁漏和洗净污染物。

综上，本研究提示改善术前ALB 水平及术中充分冲洗术野有利于预防肝胆管结石患者肝部分切除术后腹腔感染的发生，增加外科医生的专业知识，对术后并发症腹腔感染的了解及专业处理水平，有助于提高肝胆管结石患者围手术期的安全性。本研究的不足之处在于病例数较少，不一定能完整、全面发掘出影响肝胆管结石患者肝部分切除术后引起腹腔感染的危险因素，未来仍需继续开展大样本多中心研究进行深入全面分析。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。