乳腺导管原位癌合并肺炎性肌纤维母细胞瘤1例并文献复习

马 宽，刘钰晨，李梦芝，朱 岭

（1.江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2.武汉市中心医院 普外科，湖北 武汉 430014）

炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种具有浸润和复发特点的低度恶性肿瘤，临床少见，罕见出现远处转移［1］。IMT最常见的好发部位是肺，临床常表现为肺部的实性肿块，多为单发或多结节型分叶状，边界清楚但无完整包膜，少数为多发病变［2］。该病临床表现无特异性，主要依据胸部CT和经皮肺穿刺活检等进行诊断。病理学检查是确诊IMT的唯一方法。其临床表现及影像学表现与肺癌相似，单从临床症状上很难与肺癌相鉴别。本文报告乳腺导管原位癌合并肺炎性肌纤维母细胞瘤1例，并结合文献讨论该病的发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后。

1 临床资料

患者张某，女，51岁；因“检查发现左乳肿块1年”于2017年1月20日入武汉市中心医院就诊。既往有子宫全切术及左乳肿块切除术手术史。入院后查体，左乳内上象限可扪及约3.2 cm×2.2 cm肿块，质硬，界欠清，活动度尚可，无压痛。双侧腋窝未及肿大淋巴结。心肺腹无明显异常；完善相关辅助检查示：彩超示左乳肿块。超声所见：左侧乳腺腺体厚1.3 cm，乳头下导管宽0.14 cm，右侧乳腺腺体厚1.2 cm，乳头下导管宽0.13 cm，左侧乳腺10点方向距乳头1.2 cm处见低回声，大小0.7 cm×0.5 cm，形态欠规则，边界清。左侧乳腺9～10点方向距乳头1.7 cm处见低回声，大小3.1 cm×1.6 cm，形态不规则，边界清，内部回声不均。双侧腺体结构紊乱，右侧未见明确囊实性占位。CDFI（彩色多普勒）示：乳腺低回声内见少许血流信号。胸正侧位X片检查示：双侧透亮度未见异常，未见实变影；双肺纹理较前增多；双侧肺门不大，其结构未见异常。双侧肋膈角尚锐利。心影大小、形态、位置未见异常。双肺未见实质性病变征象。诊断为左侧乳腺导管内原位癌，行手术治疗。

1.1 第一次手术及病理结果

患者诊断为左侧乳腺导管内原位癌，于2017年2月8日行手术治疗。手术所见：左侧乳腺肿块。

左侧乳房肿块病理检查后，术中冰冻诊断示：（左侧）乳腺纤维上皮性肿瘤伴导管上皮重度增生，有无恶变待常规及免疫组化。术中冰冻库示：（左侧）乳腺增生症伴纤维腺瘤结节形成，局部导管上皮重度普通型增生伴非典型增生，考虑为导管内原位癌（低级别核）。免疫组化：ER（+），CK5/6（-），p63、Calponin示肌上皮缺失（见图1）。

图1 左侧乳房肿块病理切片（HE：400×）Fig.1 Pathological section of the left breast mass(HE：400×)

1.2 第二次手术及病理结果

因术中左侧乳房肿块病理结果示乳腺导管原位癌，患者于2017年2月8日行左乳房切除术+腋窝淋巴结清扫术；左侧乳腺肿物挖除后根治性手术标本病理结果示：①（左侧）乳腺上、下、内、外、基底、皮肤切缘及乳头、乳晕复合体未见癌。乳腺内上、内下、外上、外下象限未见癌。②（左侧）乳腺残腔未见癌。③（左侧）腋窝淋巴结19枚未见癌转移。

病理诊断示：左侧乳腺导管内原位癌。

1.3 患者术后2个月复查

胸部CT结果示：综合各层面和各方面图像，两侧胸廓形态对称，纵隔及气管居中，两肺纹理正常。双肺见多个结节影，最大直径约9 mm。双侧肺叶、段支气管形态未见异常，两侧肺门及纵隔结构未见异常。双侧胸膜未见异常。未见明显胸腔积液。左乳术后改变。综合各层面及各方位图像示：肝脏外形规整，各叶比例在正常范围内，肝实质密度减低。肝右后叶低密度影，直径约12 mm，肝边缘钙化灶。脾脏形态光整，实质内密度均匀。胆囊位置、大小尚可，囊壁不厚，其内未见结石。肝内外胆管未见扩张及结石。胰腺密度、形态尚可。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。给予乳腺肿瘤筛查；头部CT；子宫附件、泌尿系彩超；骨ECT未提示复发转移征象，见图2。

图2 患者术后2个月复查，胸部CTFig.2 Patient reexamination by chest CT 2 months after the operation

1.4 患者术后4个月复查

胸部CT结果示：对比（2017年4月7日）CT，两侧胸廓形态对比，纵膈及气管居中，两肺纹理正常。双肺见多个结节影，数量同前相仿，部分较前略增大，较大者位于右上肺胸膜下，直径约1.2 cm。双侧肺叶、段支气管形态未见异常，两侧肺门及纵膈结构未见异常。双侧胸膜未见异常。未见明显胸腔积液。左乳缺如。所示肝密度均匀减低，右叶见点状高密度影及类圆形低密度影，见图3。

图3 患者术后4个月复查，胸部CTFig.3 Patient reexamination by chest CT 4 months after the operation

1.5 患者术后1年半复查

2018年8月9日PET-CT示：①双肺内见多发散在分布的大小不等结节影，其中大者位于右肺上叶尖段胸膜下，直径2.2 cm，显像剂分布异常浓聚；②右肺上叶见少许片絮影，显像剂分布未见异常浓聚影；③纵隔内见多个小淋巴结影，显像剂分布未见异常浓聚，见图4。

图4 患者术后一年半复查，胸部CTFig.4 Patient reexamination by chest CT one year and a half after the operation

1.6 患者术后1年8个月复查

胸部CT结果示：两侧胸廓形态对称，纵隔及气管居中，两肺纹理增强。双肺见多个结节影，数量较前明显增多，体积较前增大，较大者位于右上肺胸膜下，长半径约2.6 cm。增强扫描结节肿块呈不均匀强化征象。双侧肺叶、段支气管形态未见异常，两侧肺门及纵膈结构未见异常。双侧胸膜未见异常。未见明显胸腔积液。左乳缺如。所示肝密度均匀减低，右叶见点状高密度影及类圆形低密度影。所及左肱骨头内见囊状透光区。肺结节演变见图5。

图5 患者术后1年8个月复查，胸部CTFig.5 Patient reexamination by chest CT one year and eight months after the operation

1.7 胸外科治疗

患者因双肺见多个结节影，数量较前明显增多，体积较前增大，于2018年10月24日入住胸外科，于2018年10月30日在胸部CT下行右肺肿物穿刺（见图6）。病理诊断结果示：（右肺肿物穿刺物）镜下均为坏死组织（见图7）。患者于2018年10月30日行胸腔镜下右上肺病损切除术+胸腔镜下胸膜黏连松解术。病理诊断结果示：（右肺）符合炎性肌纤维母细胞瘤伴梗死，肿瘤周围部分肺泡上皮呈反应性非典型改变。免疫组化结果示：SMA、MSA、Calponin（+），TTF-1、EMA、CK7、Desmin、CD34、STAT-6、CD117、S-100、HMB45、MelanA PCK、ALK1、WT-1、CR、CK5/6、P40、H-caldesmon（-）；Ki-67较低增殖活性（见图8）。最终诊断：①肺炎性肌纤维母细胞瘤；②左乳导管内原位癌术后。

图6 胸部CT下行右肺肿物穿刺Fig.6 Puncture of right lung mass under chest CT

图7 右肺肿物穿刺物病理结果（HE：100×）Fig.7 Pathological results of puncture of right lung mass(HE：100×)

图8 手术病理结果（HE：100×）Fig.8 Surgical pathology results(HE：100×)

2 讨论

乳腺癌是全球女性最常见的癌症［3］。乳腺癌患者死亡主要归因于远处脏器转移，其中以肺转移发生率最高。初诊患者即有远处转移者约占30%，而术后患者仍有50%的可能性会出现远处转移，肺转移是乳腺癌最常见的转移部位之一。

肺炎性肌纤维母细胞瘤（IMT）是一种间叶性肿瘤［4］，属于少见的低度恶性肿瘤，具有浸润性和复发的特点，罕见转出转移。IMT也被称为浆细胞肉芽肿、黄色肉芽肿、炎性假瘤和纤维组织细胞瘤，IMT是非常罕见的，其发生率约为所有肺部肿瘤的0.04%～1%［5］。IMT的确切病因和发病机制尚未明确。病毒诱导的创伤、手术、自身免疫性病因、炎症、感染和对体内长期外源性刺激的异常反应，以肌成纤维细胞增殖为主，可导致IMT的发展［6］。大约50%的患者2p23带染色体发生细胞遗传学易位，导致ALK蛋白过表达。最近的研究［7］表明，这些染色体异常与肿瘤的侵袭性和局部复发有关，并推断IMT是一种真正的肿瘤，而不是炎症反应性病变。

IMT多见于儿童和青壮年，最常见的好发部位是肺，其他常见的部位有肠系膜、大网膜、喉、肝、脾和乳腺。临床表现为肺脏的实性肿块，多为单发或多结节分叶状，边界清楚但无完整包膜，少数为多发病变。该病诊断主要依据胸部X线片、胸部CT、纤维支气管镜和经皮肺穿刺活检等。病理学检查是确诊IMT的唯一方法。临床表现无特异性，气管内IMT表现为呼吸困难；周围型IMT表现为发热、咳嗽、咳痰、胸闷等。实验室检查结果同样是非特异性的，可能包括贫血、血小板增多和沉降率升高［8］。肺部炎性假瘤在影像上分浸润型、肿块型、结节型，尤以肿块型多见，大部分呈单发，也有多发，肿块大小为0.5～10 cm不等，其中大多在3～5 cm之间，病变多为圆形或类圆形，多发生在肺的表浅部位，甚至在胸侧壁或叶间裂。其影像表现及临床表现和肺癌有很多相似的地方，术前常误诊为肺癌［9］。胸部X线表现为孤立的结节或肿块。它通常位于肺实质，但也可能出现在气管或支气管［10］。CT对IMT病变的钙化及病变周围硬化边缘有良好的诊断价值。肿瘤周围的骨硬化界限清楚。肿瘤硬化边缘表现为均匀高密度、不同宽度、硬化带侧缘钝等炎症特征，与良性肿瘤的薄层硬化不同。然而，与低级别肌纤维瘤（LGMS）相比，本组病例未出现任何钙化，低级别肌纤维瘤（LGMS）钙化的可能性较高，但在组织病理学上难以鉴别。本组所有骨IMT病例均显示溶解性骨破坏，尽管IMT是一种病理上中度和侵袭性较低的肿瘤［11］。影像学上，IMT常见于下叶周围的孤立结节或肿块。CT表现为分叶状轮廓，不同程度不均匀强化。它也可发生在肺门，可能包含局灶性钙化或罕见表现为实变肿块。虽然这不是一个常见的发现，但在团块或实变中也可以观察到空化现象。不同形式的钙化（如外周型、点状或细钙化）见于15%的IMT。然而，钙化在成人IMTs中非常罕见［12］。40岁的患者发生IMT极为罕见，其症状常与肺癌相似。某些影像学特征在这个年龄组的IMT患者较为常见，如位于下叶和周围实质，坏死，支气管充气征，中到高增强或延迟增强，延迟显像时18F FDG摄取增加，SUVmax升高，没有明确的转移。虽然这些影像学特征在区分PIMT和肺癌方面仍然是非特异性的，但它们可能有助于在鉴别肺肿块时提高对PIMT的认识。包括CT、18F FDG PET/CT和SPECT骨扫描在内的影像方式的组合，可能有助于成功诊断IMT，确定肿瘤的范围，并给予治疗［13］。本例患者胸部CT表现为多个结节影，较大者位于右上肺胸膜下，胸部CT上可见肺部结节有明显增大迹象，不能排除乳腺癌术后肺部转移的可能，因此在影像学上难以分辨乳腺癌和

IMT。

病理是IMT诊断的金标准。一些IMT有清晰的边界和假包膜，而其他肿瘤，特别是复发肿瘤，边界不规则。复发性肿瘤，肿瘤体不规则，边缘不清，周围肌肉或骨组织浸润。这些肿瘤黏附周围组织并以浸润的方式生长，由分化肌纤维母细胞性梭形细胞组成，呈束状或漩涡状排列，间质内伴有大量浆细胞和/或淋巴细胞浸润；免疫组化：梭形细胞表达平滑肌肌动蛋白SMA和波形蛋白Vimentin；分型：纤维组织细胞型、淋巴组织细胞型、机化性肺炎型。本例患者SMA、MSA、Calponin（+），显微镜下细胞表现为编织状排列的梭形细胞伴大量炎性细胞浸润，炎性细胞主要是浆细胞，符合IMT表现。

肺炎性肌纤维母细胞瘤预后较好，手术切除是主要治疗方法，但由于术前往往无法明确其病理性质，且术中冰冻病理结果也无法快速提示其良恶性，故一般以肺叶切除为治疗肺IMT的常规手术方式［14］。

预后取决于手术切除的质量和肿瘤的大小。根治性切除后预后良好。复发性疾病甚至可以在最初诊断多年后发生。因此，切除后应密切跟踪患者，以发现局部或远处复发。

本例患者不但有肺部病变，而且有双侧颈部淋巴结肿大，质硬，临床症状上很难与肺癌相鉴别［15］。本病例初次手术复查后未做病理检查，通过胸部CT影像学检查，IMT肺部影像学表现和周围性肺癌疾病极为类似，易出现误诊情况。出现肺部肿物后考虑为乳腺癌肺转移，避免肺炎性肌纤维母细胞瘤误诊，需提高专业技术素质，提高对间叶性肿瘤的认识，对身体各个部位出现的肿物应十分警惕，手术切除后需行病理学检查以明确诊断。

总之，肺IMT是一种少见的疾病，其病理学特征显示其有潜在的恶性倾向，完整的手术切除是治疗肺IMT的有效手段，术后长期的密切随访也是非常必要的。