双源CT联合食管超声对房颤患者左心房/左心耳血栓心房的临床诊断价值

陈士颖 张 琼

1.鄂州市中心医院超声科(湖北 鄂州 436000)

2.鄂州市中医医院超声科(湖北 鄂州 436000)

房颤是临床常见的心率失常表现。房颤症状与基础心脏疾病相关，与心室率快慢有关[1]。大量临床资料显示，房颤患者出现血栓风险显著高于非房颤患者，易发生栓塞并发症[2]。当机体血液正常流动时，难以出现血栓；但当患者出现房颤时，心房加速跳动，减少有效收缩，随着血管管径改变，血栓出现堵塞，若堵塞四肢血管形成坏疽、内脏血管出现局部坏死、脑内血管出现脑栓塞，而左心耳/左心房是心脏血栓形成主要部位[3]。为此，及时有效诊断是防止病情进步发展的关键点。目前，临床上治疗该病主要采取房颤射频消融术，但治疗前需对其进行血栓存在进行排除检查。经食管超声(transesophageal echocardiography，TEE)为检查左心房/左心耳血栓存在的公认金标准。但目前有研究提出，采用双源CT(dual source computed tomography，DSCT)检测左心房/左心耳血栓，得出该法在该疾病具有一定有效性[4]。为此，本研究为提高诊断左心房/左心耳血栓有效性，提出将DSCT联合TEE对房颤患者左心房/左心耳血栓心房进行检测。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2019年10月我院收治的213例房颤患者。本文通过医学伦理会批准，且全部患者知情并完成同意书。

纳入标准：符合临床和实验医学杂志(2018)《心房颤动的治疗进展》中相关房颤诊断标准[5]；拟行房颤射频消融术者；耐受造影剂，无重要脏器严重性疾病。排除标准：恶性血管肿瘤者；其他影响检测结果心脏病；沟通障碍，配合性差者。213例房颤患者中男148例，女65例；年龄21～69岁，平均(45.67±23.56)岁；阵发性133例，持续性80例；合并症：高血压92例，糖尿病61例，高血脂80例，冠心病65例，心力衰竭70例，其他20例。房颤抗栓评分(CHA2DS2-VASc)(1.69±1.24)分，出血风险评分(HASBLED)(1.47±1.05)分。

1.2 检查方法

1.2.1 DSCT检查 使用西门子SOMATOM Definition Flash型双源CT仪。使用心电门控技术进行肺静脉成像，扫描范围：气管权下10mm至膈面下10mm处。选取DSCT冠状动脉扫描序列，扫描参数：120kV，550mA，0.75mm层厚，0.75mm层间距。造影剂采用拜耳医药保健有效公司，碘普罗胺注射液(国药准字H10970166)经手肘中部静脉注入，剂量1mL/kg。完成扫描后，通过DSCT软件自动重建获取薄层图像，再导入图像分析软件，提取图像，观察静脉解剖结构与左心房/左心耳对比剂充盈状况，对比剂充盈缺损视为存在血栓。

1.2.2 TEE检查 采用彩色多普勒超声诊断仪，S7-2探头频率为3.0～5.0MHz，形常规消毒。检查左心耳/左心房时应多切面及角度显示完整清晰图像，根据检查部位的回声位置、形态、内部质地与活动性进行综合判断是否存在血栓。血栓判断标准：可见团块状结构，边界清晰，团状物回声与其周围心肌回声存在差异，存在独立活动性，且该团状物结构可于2个垂直角度查看。

1.2.3 联合检查 联合检查步骤与单独DSCT检查与TEE检查步骤一致，两项结果中任意一项被诊断为血栓，该病例为联合检查血栓病例。

所有数据经由2名经验丰富高职称影像学医师确定，若存在争议需进行讨论后一致决定。

1.3 数据分析使用spss 22.0统计软件完成数据分析，使用χ2检验对比计数资料；全部经确定P值后作定论，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TEE检查结果213例房颤患者中经TEE检查左心房/左心耳未检出血栓者198例，检出血栓者15例(见图1)。Kappa值为0.762。

图1 房颤患者男，53岁，TEE检查见左心耳处有血栓(箭头指向：团块物等回声)

2.2 DSCT与TEE检查结果比较DSCT检查中血栓结果19例(8.92%)，无血栓结果194例(91.08%)。与TEE检查结果比较，19例血栓中8例为无血栓，11例为血栓；194例无血栓者中190例为无血栓者，4例为血栓者。DSCT诊断敏感度为73.33%(11/15)，特异性95.96%(190/198)，总准确率为94.37%(201/213)，阳性预测值57.89%(11/19)，阴性预测值97.94%(190/194)；见表1、图2。Kappa值为0.764。

图2 房颤患者女，55岁，DSCT检查可见左心耳处内充盈缺损(箭头指向：内充盈缺损)

表1 DSCT与TEE检查结果比较(例)

2.3 DSCT联合TEE检查结果与TEE检查结果比较联合检查中血栓结果22例(10.33%)，无血栓结果191例(89.67%)。与TEE检查结果比较，22例血栓中8例为无血栓，14例为血栓；191例无血栓者中190例为无血栓者，1例为血栓者。联合诊断敏感度为93.33%(14/15)，特异性95.96%(190/198)，总准确率为95.77%(204/213)，阳性预测值63.64%(14/22)，阴性预测值99.48%(190/191)；见表2。Kappa值为0.766。

表2 DSCT联合TEE检查结果与TEE检查结果比较(例)

3 讨 论

房颤是临床上最常见引起患者心脏异常表现。据统计，房颤发病率占所有心律失常总人数15%[6]。另有研究指出，房颤发生率随年龄增长不断变化，且呈急剧上升趋势。房颤患者最大威胁为血栓形成，是由于房颤患者心房失去有效收缩，血液停留于同一处，为血栓形成提供有利条件[7]。左心耳为左心房右前突出部位，位于第3肋间，覆盖与肺动脉干根部左侧，呈多种形态，左心耳内肌小梁不平是血栓聚集重要点。且房颤患者，左心房/左心耳出现血栓是引起患者出现多种并发症主要因素，严重威胁其健康。因此，提高房颤有效防治是关键。目前，房颤主要治疗包括药物治疗、射频消融、外科手术等。随着医疗技术的不断发展，射频消融已成为治疗房颤主要手段[8]。左心房/左心耳是目前评价房颤发生、发展及预后重要依据。尤其行射频消融术前进行影像学检查，排除左心房/左心耳血栓可有效减少手术不良风险。

DSCT、TEE为临床常用检查法。有研究指出，两种方法在检查房颤患者血栓结果中存在差异性[9]。TEE技术在临床上使用广泛，具有高时间、空间分辨率等特点，可避开肋骨、胸壁、肺内气体的影响，可直观清晰观察心脏形态与结构，从而评估心脏功能，该技术被公认为是检测左心房/左心耳血栓“金标准”。TEE技术可直观左心房/左心耳于心动周期中形态及容积变化，通过软件对左心耳/左心房图像进行多面切割，从多方面、多角度观察左心耳/左心房形态与结构，并可对左心耳/左心房容积、内径口等进行测量[10]。有研究认为，左心耳/左心房其形态与血流速度有关，是血栓形成重要点[11]。为此，TEE技术在诊断房颤中有较高使用价值。但TEE技术对操作医师临床经验要求较高。DSCT检查为无创检查法，具有扫描快捷、患者易接受等优势，注入造影剂后，图像经软件后期处理可清晰观察血栓、心脏结构、血流情况、左心房/左心耳大小、形态、静脉管径等[12].上述数据可精确评估患者左心房/左心耳、肺静脉功能与结构状况，更能为临床提供有效数据，降低射频消融危险。本研究结果显示，DSCT诊断敏感度为73.33%(11/15)，总准确率为94.37%(201/213)。说明DSCT在诊断房颤患者左心房/左心耳血栓有较高诊断价值，与Sun Y J等人[13]结果相似。有研究指出，联合检查准确率高于独立检查。为此，本研究将 DSCT、TEE两者检查法联合应用诊断结果显示，联合诊断敏感度为93.33%(14/15)，总准确率为95.77%(204/213)。与独立 DSCT、TEE检查比较，联合检查总准确率高于独立检查，说明DSCT联合TEE诊断房颤患者左心房/左心耳血栓有更高诊断价值，提高独立检查准确率[14]。TEE检查共发现有血栓患者15例，DSCT检查共发现有血栓患者19例，而联合检查共发现有血栓患者22例。其中对于DSCT检查中有4例TEE检查未发现；对于联合检查中独立DSCT检查有3例未发现，对于TEE检查有7例未发现。分析其原因是，TEE图像显示误诊患者血栓有较大活动性、变形性，且受左心房/左心耳内血流速度影响，其心脏收缩情况表现存在差异，误认为新鲜血栓，未形成固态[15]。DSCT图像中误诊患者显示左心房/左心耳内造影剂显影有延迟状况，未明显表现为充盈缺损，为此，误诊为左心房/左心耳无血栓。

综上所述，DSCT联合TEE诊断房颤患者左心房/左心耳血栓具有更高的临床诊断价值，可弥补相互不足，成为房颤患者射频消融术前重要检查法。