主动式社区干预对精神分裂症患者康复效果的影响

陈春梅，朱红霞，张伟波，王彦凤，朱 益，周 卿，蔡 军，蔡秀萍

精神分裂症（schizophrenia）是一种重性精神病。中国精神卫生调查显示，精神分裂症加权终生患病率为0.6%[1]，居全球疾病负担前10 位[2]。在去机构化运动和“生物-心理-社会”现代医学模式的大背景下，精神卫生服务的重心逐渐由医院转向社区，服务模式也由单一的住院治疗转变为与社区精神卫生体系结合的治疗方式。如何通过社区康复服务增加精神分裂症患者的自尊、提高其生活满意度、改善其社会功能成为重要议题。主动式社区干预（Assertive Community Treatment，ACT）是一种以患者为中心、以康复为导向、多学科服务团队共同合作的社区精神卫生服务模式[3]，专门为适应能力和各方面功能较差的精神障碍患者而设计，主要针对患者的功能缺陷、资源利用能力以及社区生活等方面，以达到预防复发、提高心理健康水平、增强社会适应和职业能力的目的。本研究对社区精神分裂症患者实施为期12个月的主动式社区干预并进行12 月的随访，探讨干预对患者的康复效果及其持续性。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究对象来源于上海市徐汇区登记在册的社区精神分裂症患者。入组标准：（1）经精神卫生专业医疗机构明确诊断，符合ICD-10 中精神分裂症诊断。（2）年龄18～50 岁。（3）病程2～20 年。（4）有照料者共同居住，对患者及家庭情况较为了解，能提供可靠的信息。（5）患者自愿参与，本人及照料者能积极合作，并签署知情同情书。（6）存在下列情形之一者，①在日常生活自理方面存在明显困难，需要他人帮助；②在维持一项用以谋生的工作或者担任全职照管家庭的角色方面存在困难；③曾多次发作入院治疗（在过去1 年内住院2 次或以上）或反复发作；④无法有效利用传统的精神科门诊或社区康复服务。排除标准：（1）孕期或哺乳期妇女；（2）合并精神发育迟滞或精神活性物质所致精神障碍患者；（3）伴严重的心、脑、肝、肾及造血系统等严重躯体疾病者；（4）1 年内有搬家、动迁或居住地迁徙计划的患者。本研究通过上海市精神卫生中心伦理审查。

1.2 干预模式及内容

对照组接受常规社区精神卫生服务，由社区卫生服务中心的精防医生定期上门访视、了解病情、督促服药和门诊、普及精神卫生常识。

干预组在接受常规社区精神卫生服务的基础上，进行为期12 个月的主动式社区干预。

（1）干预模式：组建多学科服务团队，实行团队运行模式。团队运行过程包括干预计划制订、团队例会、日常访视、康复训练活动。按照标准的主动式社区干预要求患者/职员比例≤10，本研究每1 名成员服务10 名精神分裂症患者，以最大程度地保证主动式社区干预服务的质量。

（2）具体干预内容：①药物监督和症状监控；②个体康复训练计划；③个别心理支持和危机干预；④定期举行同伴支持和集体活动；⑤社区综合服务。

1.3 评估方法

本研究的测量工具采用自编的基本资料情况表，以及阳性与阴性症状量表（PANSS）、个人与社会表现量表（PSP）、自尊量表（SES）和生活满意度指数A 量表（LSIA）。两组患者分别在入组时、入组6 个月、12 个月以及24 个月时进行评估。评估人员均经过培训，且不知晓患者的分组情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 进行统计分析，对两组患者的基本特征进行描述性分析。定量资料用表示，定性资料用百分比表述；均衡性比较采用χ2检验、两独立样本t 检验；重复测量数据由于时间间隔不同，故采用不等距重复测量方差分析[4]，当干预方法与时间存在交互效应时，进一步作简单效应分析。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究最终完成干预和随访的对象共计215例，其中干预组104 人、对照组111 人。干预组患者的平均年龄为（37.6±8.5）岁，对照组为（38.6±9.2）岁，差异无统计学意义（t=0.823，P>0.05）。干预组患者的住院次数和总病程分别为（2.06±3.28）次和（101.7±32.0）个月，对照组分别为（1.57±1.65）次和（100.4±41.8）个月，差异均无统计学意义（t=1.398，P>0.05；t=0.254，P<0.05）。性别、学历、职业和起病形式的分布也无显著性差异。见表1。

表1 干预组和对照组的一般特征比较 [n(%)]

2.2 两组患者的阳性与阴性症状量表（PANSS）评分比较

干预方法和时间在PANSS 量表总评分及各分量表评分上存在交互作用（P<0.01）。干预方法在量表总评分、阴性症状量表评分上主效应有统计学意义（P<0.05）；时间在量表总评分及各分量表评分上主效应有统计学意义（P<0.01）。经进一步简单效应独立分析，干预组的各项评分在第6 个月、12 个月、24 个月时低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），而对照组的差异无统计学意义（P>0.05）。在各时点两组间比较发现，总评分和阴性症状评分在第12 个月、24 个月时差异具有统计学意义（P<0.05），干预组的阳性症状评分和一般精神病性症状评分在第24 个月明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者的PANSS 评分比较

2.3 两组患者的个人与社会表现量表（PSP）评分比较

干预方法和时间在PSP 量表评分上存在交互作用（P<0.01）。干预方法、时间在PSP 量表评分上主效应均有统计学意义（P<0.01）。经进一步简单效应独立分析，干预组在第6 个月、12 个月、24 个月时明显高于干预前，差异有统计学意义（P<0.01）， 而对照组差异无统计学意义（P>0.05）。在各时点两组间比较发现，第12 个月、24 个月时干预组评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.4 两组患者的自尊量表（SES）评分比较

干预方法和时间在SES 量表评分上存在交互作用（P<0.01）。干预方法在SES 量表评分上主效应差异无统计学意义（P>0.05）；时间在SES量表评分上主效应差异有统计学意义（P<0.01），量表评分随着时间变化呈上升趋势（P<0.05）。经进一步简单效应独立分析，干预组评分在第6 月、12 个月、24 个月时明显高于干预前，差异有统计学意义（P<0.01），而对照组差异无统计学意义（P>0.05）。在各时点两组间比较发现，第12 个月、24 个月时干预组评分明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者的生活满意度指数A 量表（LSIA）评分比较

干预方法和时间在LSIA 量表评分上存在交互作用（P<0.01）。干预方法、时间在LSIA 量表评分上主效应有统计学意义（P<0.01）；时间在LSIA 量表评分上主效应有统计学意义（P<0.05）。干预组量表评分明显高于对照组，量表评分随着时间增加呈上升趋势（P<0.05）。经进一步简单效应独立分析显示，干预组在第6 个月、12 个月、24 个月时明显高于干预前评分，差异均有统计学意义（P<0.01），而对照组无统计学意义（P>0.05）。在各时点两组间比较发现，从第6 月开始，干预组评分均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P均<0.05）。见表3。

表3 两组患者的PSP、SES、LSIA 评分比较

3 讨论

精神分裂症属于慢性、高致残性精神障碍。患者在疾病康复期常伴随着严重的病耻感和社会功能受损，回到社区后往往由于自尊水平低下[5]、生活满意度低[6]造成疾病复发或再住院，进一步加重家庭和社会的负担。因此，由专业的多学科团队对康复期精神分裂症患者提供多维度干预，不仅可以改善患者的精神症状，更能帮助其在社区中提高社会功能、自尊水平和生活满意度，达到适应社会生活和回归社会的目的至关重要。

本研究结果表明，主动式社区干预能够改善精神分裂症患者的精神症状及个人与社会表现，提高其自尊水平和生活满意度，这与国内外相关研究结论一致[7-12]。我国汤莉等[8]的研究对患者进行为期12 个月的干预发现，与治疗前比较，干预组在干预的第6 个月及第12 个月时的PANSS 总评分和各分量表分均有明显改善；与对照组相比，干预组治疗第12 个月时的PANSS 总评分和阴性症状评分改善程度优于对照组。本研究中，干预组各项评分在第6 个月、12 个月、24 个月时明显低于干预前，且干预组的PANSS 总评分和阴性症状评分在第12 个月开始明显优于对照组，而阳性症状评分和一般精神病性症状评分在第24 个月开始明显优于对照组。由此可见，主动式社区干预对阳性症状和一般精神病性症状的作用起效有一定延迟，可能原因是在主动式社区干预模式下，多学科团队针对精神症状的措施不仅是药物监督和症状监控，更多措施是团队中的心理工作者、康复师和社会工作者开展的各类针对心理支持和社会适应的活动，这对患者的阴性症状作用更为明显[9]。在阴性症状改善的情况下，患者的整体功能水平提升，此时阳性与一般精神病性症状也会逐渐改善。Schöttle等[11]对精神分裂症和双相障碍患者进行主动式社区干预并进行了4 年的随访，发现患者的功能水平和满意度在最初2 年内明显提高，并在第2 年到第4 年进一步改善。本研究中，患者的个人与社会表现和自尊水平在干预6 个月时两组差异无统计学意义，但第12 个月和24 个月时干预组明显优于对照组，而生活满意度则在第24 个月时明显高于对照组。因此，由多学科团队提供的主动式社区干预，能够有针对性地对患者的生物、心理和社会层面进行跟踪随访。持续地开展康复治疗，虽然对患者个人与社会表现、自尊水平和生活满意度的康复作用需要要一定的起效时间，但干预效果具有一定的持续性。

主动式社区干预作为目前WHO 认可的有效社区康复模式[12]，正在国际范围内推广应用，而在我国社区精神分裂症患者的康复实践中仍处于探索、起步阶段[13-14]。本研究结果对主动式社区干预在我国的推广应用具有一定参考意义。