左侧和右侧鼻孔路径下经鼻气管插管效果的比较▲

李天元 吴朱昊 王 娟 董迎春

(南京大学医学院附属口腔医院/南京市口腔医院麻醉科，江苏省南京市 210008)

在口腔颌面外科全身麻醉(简称全麻)手术中，为了手术医生操作方便或利于术后留置引流导管，经常需要进行经鼻气管插管[1]。目前临床上主要根据患者有无鼻道阻塞的主观症状来选择进行插管的鼻孔[2]，通过哪侧鼻孔插管更容易、并发症更少，目前尚无统一标准。一些学者认为，鉴于气管导管前端斜面朝左，选择左侧鼻孔插管能降低导管尖头对鼻甲的损伤，而且可为插管钳留出更大的操作空间[3]；另有学者推荐采用右侧鼻孔进行经鼻气管内插管，认为通过右侧鼻孔插管时鼻出血的发生率更低[4]。王磊等[5]分析了可视喉镜下不同鼻孔入路对经鼻气管插管的影响，结果显示插管成功率、插管时间和鼻出血发生率与鼻孔入路无相关性。本研究选取双侧鼻孔通气一致并且前鼻镜检查下双侧鼻孔解剖结构正常的患者，在普通喉镜暴露下进行经鼻气管插管，比较不同鼻孔入路的插管效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3～12月在我院择期行全麻口腔颌面外科手术的248例正常气道患者作为研究对象，年龄20～60岁，身高150～185 cm，体重46～85 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级，Mallampati气道分级Ⅰ级或Ⅱ级。所有患者均无困难气道体征、鼻出血或经鼻呼吸困难，双侧鼻孔通气一致，无高血压或糖尿病等系统性疾病，无呼吸道炎症、气道高反应性、颅底骨折或凝血功能障碍等，前鼻镜检查排除鼻内肿物、鼻腔狭窄或鼻中隔偏曲。采用随机数字表法将患者分为左鼻孔组125例和右鼻孔组123例，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获南京大学医学院附属口腔医院/南京市口腔医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉及插管方法

1.2.1 麻醉方法:患者取平卧位。开放静脉通道，行桡动脉穿刺以实时监测动脉血压。预充氧3 min后行麻醉诱导，给予静脉注射地塞米松(广州白云山天心制药股份有限公司，批号：190104)10 mg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：21901111)1～2 mg/kg、咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，批号：81F10011)0.02～0.04 mg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：181120AJ)0.15～0.30 mg/kg和舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：81A09171)0.15～0.30 μg/kg进行麻醉诱导，然后进行经鼻气管插管，术中给予静脉输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：80A10191)0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚80～120 μg/(kg·min)和吸入1%～3%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，批号：18101831)维持麻醉。术后送麻醉复苏室。

1.2.2 气管插管方法:患者麻醉诱导前给予呋麻滴鼻液(无锡济民可信山禾药业有限公司，批号：180401)滴鼻，采用达克罗宁胶浆(扬子江药业集团有限公司，批号：18102311)润滑加强型气管导管(河南新乡驼人集团，男性ID 7.0 mm，女性ID 6.5 mm),麻醉诱导4 min后进行气管插管。采用普通喉镜打开患者口腔，暴露会厌和声门，将气管导管垂直于面部方向插入鼻孔，左鼻孔组采用经左侧鼻孔插入，右鼻孔组采用经右侧鼻孔插入，通过鼻后孔后再进入声门。插管时可以通过使用插管钳、按压声门、套囊充气、旋转导管、调整头位等技术辅助插管。插管成功后通过呼气末二氧化碳(end-tidal CO2,ETCO2)水平和双肺听诊确认气管导管位置，两组的经鼻气管插管操作均由同一名操作熟练的麻醉副主任医师完成。

1.3 观察指标 比较两组患者导管通过鼻道时间、插管时间、一次插管成功率、插管失败率、插管辅助率，以及并发症的发生情况，包括鼻出血(发生情况及严重程度)、咽痛、声音嘶哑、饮水呛咳和嗅觉丧失。导管通过鼻道时间为导管前端进入鼻孔到出鼻后孔的时间。插管时间是指从口内开始置入喉镜到目测气管导管前端的黑线位于声带之间的时间。插管时间超过3 min或者脉搏血氧饱和度<90%，则退出气管导管，给予吸氧待脉搏血氧饱和度恢复至100%后进行第二次插管。插管一次不成功即视为插管失败，改换对侧鼻孔插管者或套囊破裂需要换管者均视为插管失败。插管辅助率是指使用插管辅助技术的比例，插管辅助技术包括使用插管钳、按压声门、套囊充气、旋转导管和调节头位等。插管时和拔管后鼻出血均定义为鼻出血，可分为3级：1级指鼻出血极少，无需特殊处理；2级指鼻出血较少，给予鼻黏膜收缩剂呋麻滴鼻液后出血即可停止；3级指鼻出血较多，给予呋麻滴鼻液无效，必须填充凡士林纱条压迫止血。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料的组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者插管情况的比较 两组的导管通过鼻道时间、一次插管成功率、插管失败率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但右鼻孔组患者插管时间短于左鼻孔组，插管辅助率低于左鼻孔组(均P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者并发症发生情况的比较 右鼻孔组鼻出血发生率低于左鼻孔组，鼻出血程度轻于左鼻孔组(均P<0.05)，而两组患者咽痛、声音嘶哑、饮水呛咳和嗅觉丧失的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率的比较

3 讨 论

全麻患者进行经鼻气管插管时，通过哪侧鼻孔插管用时更短、出血更少，目前尚无统一标准。为了避免鼻道先天结构异常、鼻道内肿瘤或异物等情况对插管效果的影响，本研究选取了双侧鼻孔通气一致并且经前鼻镜检查双侧鼻孔解剖结构正常的患者进行分析，结果显示，与左鼻孔组比较，右鼻孔组的插管时间更短，鼻出血发生率更低，鼻出血严重程度更轻(均P<0.05)，因此在双侧鼻孔通气一致时右侧鼻孔可能是经鼻气管插管的优势入路。本研究中，两组患者一次性插管成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能为本研究选择的病例均为Mallampati气道分级Ⅰ级或Ⅱ级的非困难气道患者。两组患者导管通过鼻道时间差异亦无统计学意义(P>0.05)，而右鼻孔组患者插管时间较左鼻孔组短(P<0.05)，其原因考虑为右鼻孔组的插管钳、套囊充气和旋转导管等辅助技术使用率较低，节省了插管时间。此外，气管导管通过鼻孔后在口咽部可能会出现移位，采用左侧鼻腔进行插管时导管往声门左侧移位使操作者很难清楚地看到导管，有限的口腔容积又限制了插管钳在左侧口腔内的操作，故插管时间会更长；大多数麻醉医生习惯用右手插管，因此选择离右手更近的右鼻孔进行操作时更熟练，故经右侧鼻孔插管时间更短。本研究中，给予左鼻孔组患者插管时使用插管钳16例、按压声门6例、套囊充气20例、旋转导管12例、调整头位3例，插管辅助率为45.6%(57/125)，而右鼻孔组患者插管时使用插管钳5例、按压声门7例、套囊充气11例、旋转导管7例、调整头位2例，插管辅助率仅26.0%(32/123)。右鼻孔组的患者插管辅助率相对较低，可能与鼻腔的解剖结构有关：经右侧鼻孔插管时，导管更容易顺着鼻中隔和右鼻道移位到声门的右侧，而经左侧鼻孔插管时导管容易被移位到声门的左侧，导管向声门右侧移位时需要将导管进行逆时针旋转，此时导管斜面朝下更有利于导管前端直接进入声门，而导管向声门左侧移位时需要顺时针方向旋转，此时导管斜面前端容易因勺状软骨和会厌皱壁的阻挡而不容易进入声门，因此经常需要借助于插管钳和套囊充气等辅助技术。

鼻出血是经鼻插管过程中最常见的并发症，发生率>24%，甚至高达93%[6-7]。鼻出血不仅影响插管操作的视野，导致插管时间延长甚至插管失败，还会影响拔管后气道情况，目前对于经哪侧鼻孔插管的出血率更低尚无客观证据。本研究结果显示，两组患者咽痛、声音嘶哑、饮水呛咳和嗅觉丧失的发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而右鼻孔组鼻出血发生率低于左鼻孔组，且鼻出血程度轻于左鼻孔组(均P<0.05)，与Coe等[8]的研究结果相似。有研究者认为鼻甲和鼻中隔上皮的撕裂是鼻出血的重要原因，其中位于鼻中隔前下的Kiesselbach血管丛是最容易出血的部位[4,9]。经左侧鼻孔插管时导管斜面在左侧，鼻中隔容易遭受气管导管尖端的损伤。Sim等[9]分析了经鼻插管引起鼻出血的危险因素，结果显示导管通过鼻道的难易程度是鼻出血的独立危险因素，使气管导管平滑地通过鼻道可有效降低鼻出血率。然而，本研究未探讨导管通过鼻道时间与出血率的相关性，未来需要进一步研究探讨。

本研究具有一定的局限性：第一，所用的气管导管均为同一个厂家的同一种管型，斜面均朝向左侧，对于斜面朝向右侧的导管能否产生同样的效果，还需进一步论证；第二，本研究未实施双盲，评价鼻出血严重程度和插管难易程度的操作者知道患者经哪侧鼻孔进行插管；第三，为了尽可能避免技术水平对插管的影响，本研究中均由同一名麻醉医生实施所有插管操作，且选取的病例均为正常气道患者，对困难气道患者是否得出同样的结论也还需要进一步论证。

综上所述，在患者左右鼻孔通气一致的情况下，经右侧鼻孔进行气管插管的鼻出血率和出血严重程度较左侧更低或更轻，插管时间更短。