药学干预对基层医院抗菌药物临床应用效果研究

张世倡,吕凯结,陈丽霏（南方医科大学顺德医院附属杏坛医院,广东 佛山 528300）

世界卫生组织研究显示：全球死亡人数中1/7是由不合理用药所造成。1985年，世界卫生组织对合理用药进行定义：合理用药是根据疾病的种类、患者的状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，有效、安全、经济、适当的防治和治愈疾病的措施[1]。抗菌药物指具有抑制或杀灭细菌功能，可以用来预防或治疗由细菌引发感染性疾病的药物。细菌感染可引起的临床疾病十分广泛，因此抗菌药物是临床应用最广、用量最大的药物之一[2]。抗菌药物合理应用的基本原则是在安全的前提下确保临床上的治疗效果，减少不良反应的发生，减少或延缓细菌耐药性的出现。当前，我国的抗菌药物临床使用率高于国际平均水平，抗菌药物不合理应用的现象尤为突出。广大群众对抗菌药物的使用存在一定的误区，并且对抗菌药物滥用所造成的影响认知度不高。不合理使用抗菌药物的结果包括：①浪费医疗资源；②加重患者非必要经济负担；③增加毒副作用；④增加不良反应；⑤增加耐药菌株的产生；⑥影响临床治疗效果；⑦造成患者的死亡[3]。基层综合医院是群众治疗轻症疾病的第一选择，其抗菌药物的合理性对抗菌药物的整体应用起关键作用[4]。

美国药剂师协会对药学服务的定义为：药学服务是直接为广大群众提供负责任的、与药物治疗相关的服务。其结果包括治愈疾病、减轻或消除症状、阻止或延缓疾病进程、预防疾病或症状的发生[5]。2002年，《医疗机构药事管理暂行规定》建议逐步开展建立临床药师制。2011年，《医疗机构药事管理规定》进一步明确各级医院临床药学工作[6]。2012年，《抗菌药物临床应用管理办法》要求二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师，为本机构抗菌药物临床应用提供技术指导，辅助患者合理使用抗菌药物，参加抗菌药物在临床应用的管理工作，即对抗菌药物的应用进行药学干预[7]。药学干预是现代药物管理概念下的新兴的药物规范使用管理措施，有效的药学干预能够提升抗菌药物使用的安全性和合理性。因此，本研究开展临床药师对基层医院抗菌药物临床应用的干预效果研究，通过干预前后的数据分析对比，验证干预措施的可行性。为临床合理使用抗菌药物提供方法指导，促进抗菌药物的安全、有效使用。

1 资料与方法

1.1资料来源 利用医院信息系统（HIS），统计我院抗菌药物的应用数据：包括门诊抗菌药物处方比例；住院抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物微生物送检率；I类切口手术抗菌药物预防使用率、品种选择、用药时机、用药时间等。利用EXCEL软件对收集的各项数据进行统计、汇总[8]。

1.2临床药师的干预模式 事前干预：临床药师参与医院药事委员会会议中有关抗菌药物专项整治活动的议题讨论；根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）等系列指导原则结合本院实际情况，制定适合本院的抗菌药物管理制度；设计各科室门诊抗菌药物处方比例、住院抗菌药物使用强度、使用率和送检率、I类切口手术抗菌药物预防用药等相关指标，明确整改方向和预期目标；根据各科室特点及用药习惯总结当前存在问题要点、分析原因和协商整改措施。

事中干预：临床药师分配到相应的责任科室，不定期到临床科室参与医生查房和检查在院患者医嘱，及时进行用药宣教，纠正用药过程中的适应证、用药疗程、联合用药等相关用药问题。采用专题讲座和学术讨论等各种方式开展培训工作，宣传抗菌药物的合理使用，提高相关工作人员对抗菌药物不合理使用和滥用造成影响的认知。

事后干预：临床药师根据相关用药指导原则和文件精神，对抗菌药物门诊处方和病历进行专项点评内容包括：抗菌药物适应证、预防使用原则、分级管理制度和专科抗菌药物用药等，形成点评汇总，在质控会上提出整改反馈。行政部门根据科室的管理目标，对各科室进行相应的奖惩[9]。

1.3数据处理 将干预前和干预后的抗菌药物处方比例、住院使用率、使用强度、微生物送检率等相关数据用SPSS19.0软件进行统计、分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

作为综合性医院，普通门诊抗菌药物处方比例控制在20%以下，急诊控制在40%以下。我院按照具体目标和各科室特点分配指标。我院的普通门诊及急诊整体的抗菌药物处方比例均符合政策要求。本次干预主要任务在于优化部分未能达标的科室。从结果看出，干预前期抗菌药物处方比例下降趋势明显，干预后期却出现反弹，总体干预效果不明显（P＞0.05）。分析出现反弹的原因，主要在于临床药师针对抗菌药物处方比例的干预缺乏连贯性。在干预期第四季度，部分科室在出现感染病人增多而导致处方比例上升的外部客观因素时，未能及时深入了解分析，提出解决方案，致使效果出现反弹。说明干预是一个持续的过程，不能因为取得一时的成绩而松懈，需要及时了解科室动态，分析原因并提出相应措施，建立一个长期平稳的有效干预。见表1。

表1 抗菌药物处方比例(%)

与干预前相比较，干预后的抗菌药物住院使用率明显降低（P＜0.05）。原因在于临床药师参与到医院的药事管理委员会关于临床路径的讨论中，根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015）等相关指导原则明确抗菌药物的使用范围。同时，宣教辅助医师明确临床诊断和抗菌药物应用指征，减少了部分经验性预防感染抗菌药物的使用。抗菌药物使用合理性的增加带动其使用率的下降。见表2。

表2 抗菌药物住院使用率(%)

与干预前相比较，干预后前期抗菌药物使用强度下降不明显，干预后后期效果明显，总体呈下降趋势，差异有统计学意义。抗菌药物使用强度是硬指标，也是这次干预的重点。但在前期效果不明显，临床药师加强与医师的沟通，分析原因发现医师在用药的过程中，对各自科室当前的抗菌药物使用强度不明确，也没途径查询，致使在对抗菌药物使用疗程的把控上存在一定的滞后性。临床药师与信息科沟通，在医生工作站上增加抗菌药物使用强度查询功能后，通过互联网+药物服务的干预方法，干预效果立竿见影。见表3。

表3 抗菌药物使用强度(DDDs)

与干预前相比较，干预后的抗菌药物微生物送检率稍有提高，但差异没有统计学意义。主要原因在于我院一直规范住院病人抗菌药物的使用规程，医师对抗菌药物微生物送检的认知度高，执行力好。此次干预针对部分抗菌药物微生物送检率较低的科室。接受干预的科室抗菌药物微生物送检率都有一定程度的提升，只是在总体上未能充分展现。见表4。

表4 抗菌药物微生物送检率(%)

与干预前相比较，干预后的I类切口手术预防用药率明显降低（P＜0.05）；用药品种、用药时机、用药时间等变化不明显（P＞0.05）。在本课题开展前，我院已对I类切口进行干预，医师对切口预防用药品种、用药时机和用药时间的认知度高，故相关部分合理率较高。在本次干预中上述项目非干预重点。本次临床药师主要针对I类切口的类型和预防用药原则进行用药宣教和干预，进一步明确切口类型和用药选择、时机、时间。从相关结果看出，本次干预效果明显，I类切口手术预防用药率明显降低，其余项目的合理性也有一定的提升。见表5。

表5 I类切口手术预防用药率、品种选择、用药时机、用药时间(%)

3 讨论

药物是具有预防和治疗疾病作用的物质。抗菌药物是具有抑菌或杀菌作用的物质，随着抗菌药物种类的增加，在临床治疗中的使用频率剧增[10]。但是，部分群众和医生对抗菌药物的临床应用存在一定的误区，抗菌药物的不合理使用可能会造成患者疾病的治疗效果下降或恶化，直接影响患者身体健康和生命安全[11]。为保证抗菌药物临床应用的合理性，有必要对抗菌药物的应用进行临床药学监管和干预。临床药师是医院的重要组成部分，承担着医院药品管理的相关工作。研究表明，临床药师在日常工作中充分发挥其职能，利用临床药师自身掌握的药品知识参与到抗菌药物临床应用中，有利于对临床抗菌药物使用进行有效监督，提高抗菌药物使用合理性[12]。本课题组着重探讨临床药师对基层医院抗菌药物使用的干预效果，旨在提高基层医院抗菌药物使用的合理性。结果表明，在临床药师的干预下，普通门诊抗菌药物处方比例基本持平，急诊抗菌药物处方比例稍有下降。干预前后的普通门诊和急诊抗菌药物处方比例均符合政策要求。下一步，临床药师将深入分析当前处方架构及合理性，寻找进一步优化的可能性。住院抗菌药物使用率、使用强度下降明显。在干预前期，临床药师发现宣教点评效果不明显，原因在于医师的工作繁忙，宣教效果持续时间短，对于当前科室抗菌药物使用率和使用强度无法及时了解。明确问题后，临床药师增加了宣教次数，创新了干预模式。临床药师与信息科沟通，在医生工作站增加上述两指标的查询功能，使医师能够随时了解抗菌药物使用情况的动态变化，避免了询问临床药师的滞后性。针对I类切口手术病例的用药情况，本次干预主要针对抗菌药物的预防使用率。该指标的干预关键在于医师需要明确切口分类和是否需要进行预防用药。临床药师对于术科的常见手术进行收集分类，明确其切口分类及是否需要预防用药，反复对科室医师进行宣教；结合点评结果，对认识模糊的医师作进一步的宣教，故效果明显。通过本次干预，临床药师在不断总结干预经验时，发现单纯的药学干预容易出现疲态及滞后性，因此需要不断因时、因地创新干预模式，方可进一步加强干预效果。本次干预引入信息化手段后的干预效果明显，信息化+药学服务或可以作为药学干预的一种重要手段。下个阶段，本课题组将开展信息化+药学服务对临床用药的干预效果研究，探讨该干预模式的可行性。