微通道联合负压清石鞘行经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效分析

欧强，甘美达

广西壮族自治区贺州市钟山县人民医院 外三科，广西 贺州 542699

0 引言

在泌尿外科中最常见的一种疾病便是肾结石。临床治疗肾结石的方法较多，包括药物疗法、体外冲击波碎石术、开放性手术等，但是药物疗法主要适合肾结石中直径较小情况；开放性手术一般会给患者机体带来较大创伤，术中出血量多、术后恢复慢[1]；体外冲击波碎石术需要多次实施才能将结石有效清除掉，但如果多次进行该术式会对患者肾功能造成损害[2]。近些年来，随着碎石设备、影像学技术、腔镜技术等的发展与创新，经皮肾镜取石术（PCNL）逐渐成为治疗肾结石的一种有效方式，这种治疗方式主要是在患者腰部建立一条从皮肤到达肾脏的一个通道，利用这个通道将肾镜插入患者肾脏，同时采取超声、激光等多种技术将肾结石击碎并取出，利用高医疗技术更加彻底清除肾结石，效果显著。但是临床实践研究发现，通道越大，对肾脏损伤越大，出血率越高[3]。在常规通道下开展PCNL需要将患者肾通道扩张到20-24F，这对患者肾脏损害也较大。因此，经皮肾镜技术不断被改良。近年来，国内有不少医院开展了创伤更小的超微通道经皮肾镜碎石取石术（SMP）[4]，但是由于SMP器械设备价格较高，在基层医院难以推广。本研究主要分析微通道联合负压清石鞘行经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效，旨在为肾结石患者实施有效MPCNL的治疗提供可靠依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择的研究对象是2020年1月-2021年6月在本院治疗的80例肾结石患者，随机将这些入选者分成参照组与实验组，各组有40例。参照组：本组中男21例，女19例；年龄20～69岁，平均（45.63±3.56）岁；结石直径2.0～3.3cm，平均（2.56±0.34）cm；结石位置：19例位于左侧，21例位于右侧。实验组：本组中男20例，女20例；年龄21～68岁，平均（45.55±3.49）岁；结石直径2.1～3.2cm，平均（2.61±0.46）cm；结石位置：20例位于左侧，20例位于右侧。本研究已经取得医院医学伦理会同意批准开展。两组入选肾结石患者的年龄、结石直径等基本资料比P>0.05，表示能够开展研究工作。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均经过B超检查、CT检查、静脉尿路造影(IVU)等确诊是肾结石，结石直径≥2.0cm；②手术前患者的心肺功能、凝血功能、肝肾功能、血常规等检查均没有异常；③不存在泌尿系统感染，或者感染已经得到控制；④不存在PCNL禁忌证；⑤外周血白细胞总数正常；⑥血红蛋白>90g/L；⑦为糖尿病者但其机体血糖水平获得良好控制；⑧不处于急性炎症期；⑨同意实施PCNL，对本研究目的了解并签订同意书。

排除标准：①近6个月之内出现心脑血管意外情况；②合并全身性出血并且没有获得纠正者；③存在膀胱结石或者输尿管中下段结石者；④输尿管狭窄者；⑤无法配合本次研究中途退出者。

1.3 手术方法

1.3.1 普通未联合负压吸引清石鞘PCNL

参照组实施PCNL治疗，本组患者实施连续硬膜外麻醉，采取F8/F9.8输尿管镜进行直视手术操作，在患者患侧输尿管中逆向插入F5输尿管导管，同时退出输尿管镜，确保妥善插入导尿管之后将患者体位改变为俯卧位，同时垫高患者腰部，进行常规消毒，从患者输尿管导管中加压注入0.9%氯化钠溶液到患者的肾盂中，以此为患者制造一个人工肾积水。在患者的11～12肋间或12肋下缘腋后线与肩胛下角线间用B超定位选择穿刺点进行穿刺，根据B超指引采用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，拔出针芯之后见有穿刺针鞘有尿液溢出，同时将斑马导丝沿穿刺针插入患者的肾脏。采取尖刀沿穿刺针将患者皮肤切开，之后拔出穿刺针。采用筋膜扩张器从F14开始扩张,以2F递增，扩张至F20带鞘扩张器，经Peel-away鞘置入输尿管硬镜（8/9.8fr）在输尿管镜直视之下采取腔内钬激光击碎患者的结石，灌注泵灌注流量0.3L～0.4L/min，灌注压力160mmHg，并向肾内灌注水压冲出所有碎石，手术完成之后，常规为患者留置双J管与F18肾造瘘管。

1.3.2 微通道联合负压清石鞘行PCNL

实验组实施微通道联合负压清石鞘行PCNL治疗，对本组患者实施硬膜外麻醉，术前准备工作与普通PCNL流程相同，用B超定位选择穿刺点进行穿刺，根据B超指引采用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，拔出针芯之后见有穿刺针鞘有尿液溢出，同时将斑马导丝沿穿刺针插入患者的肾脏。采取尖刀沿穿刺针将患者皮肤切开，之后拔出穿刺针。采用筋膜扩张器从F14开始扩张,以2F递增，扩张至F18带Y型负压吸引清石鞘扩张器，将输尿管硬镜（8/9.8fr）从负压吸引鞘内插入患者肾内，灌注泵灌注流量0.3L～0.4L/min，灌注压力160mmHg，能够清晰观察到患者肾内结石情况。将Y型负压吸引鞘接上负压吸引装置，负压0.1～0.3MPa，采取大功率钬激光，并设置其能量为0.8～1.5J，设置其频率是10～30Hz，之后将负压清石鞘贴近结石并实施碎石操作，把患者的结石击碎成大小为3～5mm的碎石粉末，之后通过负压吸附碎石末把碎石末吸出。检查患者是否还有残留的碎石，确定没有之后将输尿管导管拔出，为患者顺行放置F5的双J管,之后留置F16肾造瘘管引流，将负压清石鞘拔出，并妥善固定好患者的肾造瘘管，关注患者肾造瘘管的引流情况，如果患者出血较多的话，应当夹闭其肾造瘘管30～60min进行止血。

1.4 观察指标

（1）临床指标：手术总时长、术中出血量、术后出血量、住院时间等。

（2）结石清除效果：①显效：全部的结石都已经被清除干净，患者的肾功能已经恢复了正常；②有效：绝大多数的结石已经被清除干净,肾功能有了很大程度的改善；③无效：只有少数的结石被清除掉，患者的肾功能并没有任何的好转。结石清除有效率=显效率+有效率。

（3）并发症发生情况：感染、感染性休克等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料t检验，计数资料采取χ2检验，P<0.05表示数据对比有统计学意义。

2 结果

两组结石清除程度比较实验组结石清除有效率显著高于参照组，对比P<0.05，见表1。

表1 两组结石清除程度比较[n（%）]

两组各项临床指标数值比较实验组手术总时长、术中出血量、术后出血量、住院时间等各项临床指标数值均优于参照组，对比P<0.05，见表2。

表2 两组各项临床指标数值比较（）

表2 两组各项临床指标数值比较（）

两组并发症发生情况比较实验组的并发症概率明显低于参照组，对比P<0.05，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

经皮肾镜取石术（PCNL）已经成为肾结石主要治疗手段，多数手术均能一期进行[5]。传统的经皮肾镜取石术多采用大通道，对肾脏损伤较大，术后出血风险较高。在此基础上，缩小通道直径至标准通道，可显著降低肾脏损伤和出血风险。但微创经皮肾镜取石术(MPCNL)将通道直径缩小至16F～18F，其创伤更小、患者术后恢复更快，特别是对于残留的输尿管上段结石与小肾盏结石具有更显著的清除效果，手术过程中也不会引起太多出血，术后并发症较少[6]。然而尿源性脓毒血症在经皮肾镜碎石术后仍有一定发生率。刘余庆等[7]研究认为手术时间是术后尿脓毒血症的独立危险因素。PCNL在击碎结石过程中都会导致大量碎石粉尘出现，常规PCNL术中需反复退镜使碎石及粉尘得以排出，但这影响了清石效率，延长了手术时间。术中出血视野不清也会对碎石效率造成严重干扰，延长手术时间，降低碎石效率；此外，常规PCNL碎石术中会导致出现肾盂高压，从而导致肾内细菌、内毒素和炎症介质等反流进入血液循环，导致出现脓毒血症、感染性休克的发生[8]。本次研究术中使用输尿管硬镜（8/9.8fr）代替肾镜联合使用F18负压吸引鞘，这样输尿管镜与鞘内壁间仍有较多灌注液回流空间，负压吸引压力大小可调，同时控制灌注的压力与流量，密切注意避免碎石堵塞吸引管道，可保证肾盂内保持低压甚至负压。通过负压吸引鞘所具有的负压吸引力，可以让结石被主动的吸附，即便直径是4～5mm的碎石片也能够被很好的吸出来，结石不用进行过度的粉碎，在手术过程中也不需要采取取石钳；此外，可以让某些处于视野之外的小结石与脓栓也可以被主动的吸附，加快了碎石、清石过程，缩短了术中的灌注时间[9]。同时，在这种治疗手段下，能够获得更加清晰的手术视野，可以大幅度减少误伤情况发生，减少出血量。由于通道只扩张至F18，降低了肾皮质撕裂及术中大出血的风险。由于镜鞘适中,活动范围大，能够直视下轻易进入大部分肾盏和输尿管上段进行探查和取石[10]。而此次研究显示，实验组患者的手术时间更短，手术出血量更少，与参照组比较P<0.05；同时，实验组的结石清除有效率更高，感染性休克等的并发症发生率更低，与参照组比较P<0.05。可见微通道联合负压吸引鞘治疗肾结石，可缩短手术时间，降低手术并发症的发生率。

综上所述，针对肾结石疾病，实施微通道联合负压清石鞘行经皮肾镜取石术与普通未联合负压吸引清石鞘PCNL相比，具有能够快速、及时、主动的清除结石，缩短手术时间，降低术中肾盂压力，显著降低术后出血、感染性休克等并发症的发生率，缩短住院时间的优势，值得在基层医院推广。