肺癌治疗演进史

2022-08-30

新民周刊 2022年31期

“癌症”Cancer一词一般认为是2000多年前希波克拉底创造的，cancer拉丁语原义为螃蟹，而当时人们看到的肿瘤正是一种像螃蟹一样在人的体内野蛮生长、难以拔除也无法治疗的东西。

癌症的概念诞生于西方，但中国古代医学著作中描述的一些疾病，应该就是我们今天所说的癌症。比如各种中医典籍对“肺积”的描述，就非常接近于肺癌。

肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌更为常见，约占85%，非小细胞肺癌又包括腺癌、鳞癌和大细胞癌等。确诊肺癌后，明确肺癌分期对确定疾病进展，指导治疗具有重要意义。目前肺癌分为I期、II期、III期和IV期，其中I～II期为早期，III期为局部晚期，IV期为晚期。

肺癌的治療手段包括手术、放疗和药物，药物以化疗、分子靶向药物治疗和免疫治疗等手段为主，这些治疗手段需要有计划、合理的应用，才能让患者最大化获益。

各种治疗方法贯穿于肺癌治疗的整个过程中，发挥着不同的作用。早期肺癌患者的主要治疗方式为手术治疗，可以配合放疗、化疗等治疗方式，晚期肺癌患者的治疗手段主要包括放疗、化疗、靶向药物治疗、免疫药物治疗等。

英国伦敦医生完成了世界上第一例解剖性的肺癌切除手术，手术的安全性大大提高。

外科医生Graham完成了世界第一例行左全肺切除治疗肺癌。但事实上并非所有肺癌都需要切全肺，1948年 “全肺切除”和“肺叶切除”的患者对比发现，对于病变局限的肺癌，只要切一个肺叶就够了。

肺癌外科治疗标准术式基本已经确立，即“肺叶切除+纵膈淋巴结清扫”，并一直沿用至今。如今患者可以选择微创的胸腔镜肺癌手术，发明手术机器人后机器人可以辅助医生开展胸腔镜肺癌手术。

1899年有人开始用X线试治皮肤癌，放射线治疗恶性肿瘤成了热潮。

1950年高能放射线 60钴治疗机及直线加速器的应用，提高了肿瘤的放射线量，奠定了现代放射肿瘤学的地位，与手术联合应用，提高了多数肿瘤患者的生存率。

60年代后期，电子计算机技术的应用，使放射治疗更准确，放射靶区能够获得最大的肿瘤致死剂量，而对周围重要器官的放射性损伤最小。

随着现代医学的不断进步，放射治疗癌症已经进入精准治疗时代， “强调放疗”，“伽马刀”、“射波刀”、“TOMO刀”等各种放射治疗手段进入大家的视线，更好地杀伤肿瘤细胞同时保护正常组织。

放射治疗不断升级，向更加精准的方面迈进。介入治疗中提到的“放射性粒子”也属于放疗的一种，又称为“组织间放疗”，局部的放射剂量大，对病灶的控制效果好，但需要进行局部穿刺，会有穿刺带来的疼痛、出血和周围脏器损伤等风险。质子和重离子治疗是目前放射治疗中更先进的技术，杀灭恶性肿瘤威力更强，同时能尽量避开周围正常组织器官。

20世纪90年代初，同步放化疗出现，成为了III期不可切NSCLC治疗的标准方案。很大一部分患者不能耐受也无法做到同步放化疗，序贯放化疗成为了重要的替代方案。

直到2017年免疫巩固治疗的出现开创了局晚期不可切NSCLC的治疗新模式，同步放化疗后免疫巩固治疗成为了标准治疗模式。

2022年另一免疫制剂舒格利单抗的出现，同时为同步和序贯放化疗患者带来了生存获益，成为了III期不可切NSCLC患者同步或序贯放化疗后的标准治疗。

EGFR相关靶向药是最早被研发出来的靶向药。2009年首个EGFR靶向药获批，此后二代三代EGFR TKI的问世，肺癌患者的生存时间不断延长。至今在国内上市的EGFR靶向药有三代，目前已广泛应用于EGFR敏感突变NSCLC患者的一线标准治疗。

2011年首个ALK TKI克唑替尼被FDA批准用于治疗ALK阳性晚期非小细胞肺癌，开启了ALK阳性非小细胞肺癌靶向精准治疗时代。

随后二代ALK TKI相继问世，极大丰富了临床用药选择。2022年首个三代ALK TKI洛拉替尼在中国获批，相较一代、二代ALK TKI，洛拉替尼能够极大地延长患者的无进展生存期，同时其独特的小分子大环酰胺结构具有更強的抗肿瘤活性，更广的抗ALK耐药突变谱和更强的颅内疗效。

随着二代测序技术的广泛应用，越来越多突变频率较低的驱动基因被发现，典型的罕见靶点包括ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET、KRAS等。

2016年克唑替尼获批成为第一代ROS1抑制剂，一线治疗中位总生存期OS达51.4个月。此后罕见靶点药物不断面世，推动肺癌慢病化进程。