创新探索，肺癌医生的担当

金姬　应琛　王仲昀

据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的 2020年全球最新癌症负担数据，中国无疑是“癌症大国”。

我国肺癌的发病率及死亡率高居癌症之首，2020 年新发患者约81.5 万人，死亡约 71.4 万人。

从手术治疗到放疗化疗，再到分子层面的治疗到免疫治疗………无数临床医师、临床科研工作者前赴后继地探索，期待找到治疗肺癌更为精准的方法。但肺癌的可怕之处在于，癌细胞会像人一样进化，想方设法地逃避治疗的攻击，产生耐药性和新的变异。

在这样的困境下，一批肺癌医生在临床中不断探索新的诊疗技术和手段，萤火微炬地帮助每一位病人。《新民周刊》采访了四位在治疗肺癌领域拥有丰富经验的临床医生，他们几十年的诊疗经历体现了中国肺癌医生的责任和担当。

北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师张力教授，出身医学世家，当年从很高的起点进入肺癌领域：1993 年，她成为北京协和医院呼吸内科李龙芸教授的第一个研究生。

在那个年代，肺癌在中国并不是一个常见病，因此研究肺癌的专家屈指可数。而李龙芸教授从 1986 年就开展了前瞻性小细胞肺癌及非小细胞肺癌的治疗研究，并参加了国家“九五”、 “十五”、“973”等有关肺癌攻关课题研究。这也让张力教授跟着导师进入了我国肺癌研究的最前沿。

张力教授说，从跨入行业就意识到，临床实践、临床研究和临床药理是完全糅合在一起的，分不开。

“我刚工作那会儿，协和医院呼吸科的肺癌团队人手特别少。最早，我和导师做临床研究，我俩手上同时会有七八个研究项目。”张力教授告诉《新民周刊》，当时他们没有 CRC（Clinical Research Coordinator，临床研究协调员 ） 这样的研究助理，病人入组、填表、随访、总结，都是她一个人完成。

“我自己特别得益于临床研究的训练。它既培训了我的科研能力，也培训了我的临床能力。”让张力教授感到幸运的是，她一开始跟着李龙芸教授做的临床科研项目，很多就是按照国际标准来做的，虽然要求很严格，但是为她后来 20 多年的临床研究打下了规范的基础。

在张力教授看来，“每一个临床研究开始之前，必须要了解领域发展现状，找到研究创新点，明确研究目的，然后才是整套研究方案的设计——是否符合科学、伦理，是否有可行性，整套内容下来，才是一个完整的临床研究。这个过程，对整个领域最前沿的内容都有所了解，保证我的研究一定是前瞻性的”。

20 多年来，张力教授主持承担了多项国家和部委级科研课题的研究工作，参加了 50 余项国内外临床新药的研发工作，有原研药，也有仿制药。回过头去看，张力教授见证了中国肺癌临床新药研发从无到有的过程。

“我刚从事肺癌诊疗的时候，肺癌的主要诊疗方式就是化疗，如果患者有不良副反应，医生会配点止吐药，白细胞低了就配点利血生。可以说，医生开给病人的药十分有限。” 张力教授回忆说，当时新药临床研究也十分缓慢，全国针对肺癌的临床药理研究主要集中在广州、上海、天津和北京。北京协和医院就是其中之一。

北京协和医院呼吸与危重症医学科主任医师张力教授。

当被问及 50 余项国内外临床新药的研发工作，哪一项最让她难忘时，张力教授提到了国产小分子靶向抗癌药的研发，她也因此荣获 2015 年国家科技进步一等奖。作为重要的参与者，张力教授最先把这个靶向治疗药用于临床，并解决了一系列难题，为盐酸埃克替尼后续研究的顺利进行并成功上市作出了重要贡献。盐酸埃克替尼曾被卫生部原部长陈竺誉为“民生领域的‘两弹一星’”。

当然，临床新药研发，很多时候可能会有挫折，而且，临床新药研发也会伴随一定的风险。“比如说在某款药物 I 期研究的时候，它有一个剂量爬坡，也就是说我们要探索到它对于病人的有效剂量之后，还要探索它对于病人的最大耐受剂量。在这个探索过程中，肯定是存在风险的。”在张力教授看来，临床科研人员非常感激愿意接受新药测试的病人，他们为肺癌治疗的研究贡献了自己的力量。没有病人的配合，医生无法“孤军作战”与肺癌做抗争。

之前，肺癌创新药研发第一梯队在美国和日本，欧盟是第二梯队，中国只能算第三梯队。而近五年来，中国在肺癌的临床研究上逐渐跻身第二梯队。“以前叫‘十年磨一剑’，可能新药需要十年才能上市，现在这一时间已经大大缩短。”张力教授指出，一方面是我们国家新药研发的技术不断提升，另一方面是愿意参加新药研发的病人也越来越多。她举例，自己團队做的某款靶向药的临床研发，需要 400 例病人入组，一年时间就满员了。

20多年来，张力教授主持承担了多项国家和部委级科研课题的研究工作，参加了50余项国内外临床新药的研发工作，有原研药，也有仿制药。

而张力教授收治的肺癌晚期病人，从最早的中位生存期只有 8 个月，到了现在延长到三年左右。

随着治疗手段和药物选择的不断增加，随着治疗经验的积累，如今已经是资深专家的张力教授，为每位病人看病的时间反而花得更多了。遇到第一次来的肺部肿瘤病人（一般都在外院做过多次检查和治疗），张力教授会先把既往片子一张张按照先后顺序摆开，然后，一一对比。针对患者病灶的变化，她要弄清变化出现的时间点，这期间接受过什么治疗，是属于治疗不够充分，还是出现了新的耐药靶点，还是因为病人漏服了药物……“我刚开始工作时可能一次门诊看70 个病人，现在顶多 30 个，因为每个病人的情况都要研究透，和他说明白，对他负责。”

由于教育程度的普遍提高，不少患者都会自学一些医学知识，但有时候医生也不得不因为病人的“自学”而花费更多的精力去做沟通。“我有个病人做过肝移植，他提出想要做免疫治疗。这个病人是知识分子，很有主见。为了说服他，我和我带的研究生特意去查了相关文献，把他情况做了 PPT 帮助他理解，告诉他可能出现的问题和结果。他的家人也感叹我们工作那么细致。”

接受采访的当天，姚煜教授送走最后一名患者已是下午5点左右，原定采访的时间也因此推迟了半个多小时。“是我的一个老病人了，治疗后一直恢复得不错，定期会回来复查……抱歉拖了点时间。”姚煜教授告诉《新民周刊》记者，门诊病人多的时候一天要看上百号。由于有不少外地慕名而来的病人，姚煜教授每次都会坚持把病人看完。

姚煜，西安交通大学第一附属医院肿瘤内科主任、主任医师，同时也是中国临床肿瘤学会（CSCO）理事、CSCO肺癌专业委员会常委。“我们科是西北地区最早开展肿瘤化疗的专业科室，早在1957年就开始开展工作了。”姚煜教授介绍道，目前，西安交通大学第一附属医院肿瘤内科已成为西北地区综合医院规模最大的肿瘤龙头学科。随着学科的发展，每年的门诊量也在快速增长，患者除了覆盖西北五省，还有来自内蒙古、山西、河南、湖北等其他地区的患者。

出生于医学世家的姚煜从小就立志成为一名医生。但父母都是儿科医生的她坦言，成为肺癌医生有些“阴差阳错”，但好像又是“冥冥中注定”。

姚煜的舅舅在她上小学的时候因为肺癌去世。在她童年的记忆里，舅舅的身上留下了一道长长的手术疤痕，但手术最终并没能挽救舅舅的生命。“而且当时能做放化疗的医院非常少，在陕西地区只有我们医院的肿瘤科，因此每次都需要排队一两个月。”姚煜教授直言，当年肿瘤患者遭遇着缺医少药的困境。

西安交通大学第一附属医院肿瘤内科主任、主任医师姚煜教授。

姚煜教授说：“从肺癌治疗的发展历程中，也可以看到我们科技的进步和制药企业的进步，给肺癌治疗带来了一个无比巨大的空间。”

1993年6月，從临床医学毕业后，姚煜参加工作的第一天，西安交通大学第一附属医院肿瘤内科召开临床研究的启动会，实验的药物是卡铂。第二年，她所在的科室在陕西省首次使用紫杉醇药物治疗一例难治性卵巢癌。因为担心药物会出现过敏反应，全科医护人员严阵以待。令人欣喜的是，患者最后取得了非常好的疗效。

“因为紫杉醇要从植物中提取，这就造成了它非常昂贵。我记得一支要3000元，那时我的工资一个月才120元。但至少我们有了治疗的方法，紫杉醇对多种实体肿瘤都是有效的。”在姚煜教授看来，紫杉醇是肿瘤化疗时代一个新的里程碑，之后越来越多的抗肿瘤药物研发上市，开创了肿瘤治疗的新局面。

2004年，在肺癌领域，最早的靶向药是吉非替尼。“当时在全球它的有效性很低，大概在10%左右。其中对亚洲人群的有效率特别高，达到了27%。”姚煜教授说，为了找到原因，被誉为肺癌治疗史上代表“中国贡献”的吴一龙教授带领团队开展了IPASS临床研究（吉非替尼泛亚洲研究）。结果发现，针对EGFR敏感性突变的肺腺癌患者，其一线治疗有效率高达60%左右，也开创了精准靶向治疗肺癌的里程碑。

现在针对EGFR、ALK和ROS1等基因突变阳性的患者已经研发出多种不同的靶向药物，实现了真正意义上的精准治疗。

2014年，免疫治疗出现后，肺癌治疗再次发生了翻天覆地的变化。姚煜教授认为，免疫治疗给那些没办法做靶向治疗的患者打开另一扇窗。在化疗时代，晚期肺癌患者五年生存率极低，仅5%左右。但对非小细胞肺癌患者采用免疫治疗后，其五年生存率可达30%左右，足足提高了6倍。

“从肺癌治疗的发展历程中，可以看到科技的进步，给肺癌治疗带来了无比巨大的生存空间。”姚煜教授觉得，作为肺癌医生非常自豪，因为如今有太多的治疗手段了。也因此，姚煜教授呼吁大家一定不要再谈癌色变，因为有很多晚期肺癌患者生存已经超过5年，甚至10年，早诊早治是提高预后的关键。

姚煜教授还记得七八年前，一位50多岁的企业家被诊断为肺癌肝、骨、脑转移。因为不了解肿瘤治疗技术和药物的最新进展，他放弃了治疗。拖延了两个月，当企业家的儿子找到姚煜教授时，病情已经相当严重。姚煜教授赶紧让他做了一个基因检测，结果是ALK融合阳性。

收治入院时，因为感染，病人高烧39°，同时因为肝转移，还有严重的黄疸。“黄得跟奥斯卡小金人一样，脚也肿得跟面包似的。”姚煜教授告诉记者，当时治疗ALK阳性的肺癌药物特别贵，从医疗的适应证来说，这位患者已经不能使用这种药。

“但这种药对六七成的病人都有效，我大胆地让他先用一盒试试看。”根据患者情况，姚煜教授每天让他吃八分之一片。非常幸运的是，三四天之后，患者的病情开始好转，体温恢复正常，黄一点点退下来。通过CT检查可以看到，肝脏的肿瘤也变小了。

一个月后，这位患者奇迹般地出院了。但遗憾的是，三年后，患者因耐药，无药可治，最终还是去世了，没能等到今年在国内上市的第三代ALK抑制剂洛拉替尼（Lorlatinib）。

在姚煜教授看来，她经历了ALK抑制剂的迭代发展，可以说，如今的第三代ALK抑制剂创造了“ALK阳性肺癌患者的奇迹”。因为只要是ALK阳性的非小细胞肺癌，这种药物几乎都有效，在晚期肺癌治疗全程管理中都能发挥重要的作用。

截至2022年7月，国内上市的进口和国产抗癌药物已经多达30种。随着越来越多的药物纳入医保目录，靶向药物太贵的困境也逐渐得到解决。

姚煜教授在选择新药时，生存数据是第一考虑的因素，第二是安全性，第三要保证患者的生存质量。

采访的最后，姚煜教授坚定地表示，如果再选一次，她仍然愿意成为肺癌医生，“因为在患者非常悲观，对人生不抱希望的时候，我们有机会让他的生命再次变得绚丽多彩，能够让他们继续幸福的人生，我觉得还是很自豪的，也是自我价值的体现”。

美剧《豪斯医生》中，主角豪斯医生和助手们如同侦探一般去查明病人患的是什么病。现代医学要求查病因、找诱因、判断可能的发病机制，结合患者具体情况后才能对症下药，尽快治愈疾病。

而在肿瘤领域，很多致病机制至今并不清楚。随着科学对肿瘤生物学行为的认识加深、诊疗方式方法增多以及新药的不断涌现，治愈率在提升，但仍然不能满足临床需求。

临床上没有哪种疾病像恶性肿瘤那样涉及那么多专业科室，手段多且复杂，没有良好的专业之间的协作难以达到最优效果。为此，山东第一医科大学附属省立医院（以下简称“山东省立医院”）肿瘤中心化疗科主任王彩霞教授深耕肿瘤诊疗，就像是国内肺癌领域的“豪斯医生”——她所在的医院已经形成了完善的MDT（多学科会诊）制度，良好运行多年，帮助肺癌患者获得更高效、合理有序的精准个体化综合治疗。

山东第一医科大学附属省立医院肿瘤中心化疗科主任王彩霞教授。

从小梦想成为城市规划设计师的王彩霞，机缘巧合成为医生之后才发现，做医生、做好医生更能发挥自己的想象空间，去探索未知之谜。“我发现问题解决问题的成就感会驱动一个人全身心投入到工作中去，还能时常帮助身边所有的人。”王彩霞教授告诉《新民周刊》。

在博士阶段，王彩霞选择的是消化专业，她发现胃癌在我国发病率不断增高，因此毕业论文写的就是胃癌。到了肿瘤中心工作后，王彩霞发现，我国癌症患者中肺癌发病数量和死亡人数最高。为了帮到最广大的癌症群体，王彩霞转而研究肺癌诊疗。

王彩霞教授发现，过去，到化疗科就诊的肺癌患者往往是中晚期。近年随着查体意识增强，早期肺癌、肺结节越来越多被查出，诊疗变得复杂起来。在肿瘤领域发展迅速、专业划分越来越精细的今天，细分既是好事，也是掣肘。那么，初治、难治的患者的最佳治疗策略如何制定？这就成为一个问题。毕竟，癌症患者“有，且只有一次最佳治疗机会”。

2021年4月，中国抗癌协会授权“中国肺癌罕见突变靶向门诊”落地王彩霞教授所在的山东省立医院，这标志着济南地区首家针对肺癌罕见突变患者的靶向诊疗门诊正式服务山东全省及周边区域。

王彩霞教授的门诊上，几年前常有来自基层医疗机构的患者，存在“没有病理诊断就治疗，没有基因检测就用靶向药物，没有全面分期就手术”的现象，她也遇到不少为此错过最佳治疗机会的病人。为此，王彩霞教授提出要加快脚步推广精准诊疗理念，践行多学科协作模式。

2016年，王彩霞教授率先成立“山东省医师协会肿瘤精准医疗医师分会”，走精准个体化诊疗道路，倡导多学科协作，提升医疗质量，打造学术高地。

MDT有多重要？王彩霞教授拿最近一個病例来给记者举例。

这个病人起初只是查体发现左肺上叶孤立混合结节0.7cm，相隔1月余的CT变化不大，符合早期肺癌影像改变。当地医院建议病人赶紧手术，并表示切除就能治愈。家人不放心，慕名找到王彩霞教授。在山东省立医院进一步检查后发现，病人的寰椎和左侧枕骨斜坡多处骨质破坏，做PET-CT也支持上述临床诊断，晚期肺癌似乎无疑，就等针对肺结节穿刺的病理确认了。

在等待病理结果的同时，王彩霞教授组织了MDT，从影像上基本能够排除结核病、布氏杆菌病、骨髓瘤，但还不能排除骨感染性疾病。综合MDT专家的建议后，王彩霞教授让这个病人先进行抗感染治疗后再复查。5天后病理结果显示：病人肺结节呈急慢性炎性改变。

“看来抗炎后复查的决策是对的，幸好病人当初在当地医院没有手术。”王彩霞教授表示，集体的智慧让患者付出极小的代价，最早获得整体的诊疗计划，让病人少走弯路。如果一开始诊断错了，治疗错了，病人不仅要付出金钱和时间的代价，而且会更加遭罪。

近年来，随着医学诊断技术特别是分子诊断技术的发展，肺癌精准医疗成为热点。而王彩霞教授倡导的MDT模式，对患者细分人群、按期、分层治疗走规范化道路，目标就是实现肺癌精准且个体化诊疗。从常见的靶向基因检查到其他分子标志物的检测，精准的分期、分层到亚人群的选择都要做好前期的准备。

罕见突变的患者群其实是一个非常大的群体，虽然患者的每一种基因突变频率在3%以下，但加起来也能占总体非小细胞肺癌的20%-30%，患者总数在20万人左右。针对不同的罕见基因，PCR、NGS、FISH等检测平台的精确度有很大差别，患者认识不足，有的医生也认识不足，常常导致诊断困难，就医耗时更长、过程更为复杂，治疗手段有限等各方面问题。因此，如何在基因检测分子分型指导下实施精准有效的治疗、提高这部分患者的疗效成为亟待解决的问题。

2016年，王彩霞教授率先成立“山东省医师协会肿瘤精准医疗医师分会”，走精准个体化诊疗道路，倡导多学科协作，提升医疗质量，打造学术高地。

王彩霞教授团队是肺癌罕见突变靶向治疗的领先团队。2021年4月中国抗癌协会授权“中国肺癌罕见突变靶向门诊”落地王彩霞教授所在的山东省立医院，这标志着济南地区首家针对肺癌罕见突变患者的靶向诊疗门诊正式服务山东全省及周边区域，提升基层医院罕见基因突变肺癌的诊疗能力的同时，让患者有病可医，求医有门。

与此同时，随着基因检测技术的广泛应用，越来越多的突变频率较低的肺癌驱动基因突变会被发现。而针对这些基因突变，已有相应的药物已经上市、即将上市或者正在进行新药的临床研究。

王彩霞教授是农工党山东省委医药卫生专门工作委员会主任，也曾是济南市政协常委，她呼吁将使用靶向药物前的基因检测纳入医保范围，为患者减轻经济压力已经实现。

王彩霞教授希望，“在医学不断进步诊疗手段越来越多的今天，合理有序的诊疗，在合适的时候用到合适的病人身上，多学科协作必不可少。另外，也应该强调对患者进行全程管理，唯有如此，才能实现让患者活得更长、活得更好”。

一名出色的肺癌医生，成长过程是漫长而艰辛的。

每周四上午，林根教授会按时走进自己科室的会议室。在这里，他会组织刚从学校走到临床一线的年轻医生，分享各自近期读过的文献。通常，每个年轻医生选取一篇最近看过的文献。如果还有多余时间，大家还会结合最近遇到的病例，互相交流。

林根教授是福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科主任医师、医学博士，是肿瘤专业上“当打之年”的中坚力量。

每周从百忙之中抽取固定时间读文献的习惯，是他十多年来坚持的事情。如今，他也将这种做法在科室更年轻的肺癌医生中推广开来。

2019年中国医师协会曾做过大样本调研，对青年医生最关心、最期待的问题进行了统计研究。在当时的调研中，“更好的成长和发展空间”被青年医生广泛提及。

在林根教授看来，良好的成长发展空间，首先体现在良师益友的教导和引领。记者在采访中发现，“前辈精神”“前辈教诲”是青年肺癌医生提到的高频词。在十分重视传承与经验的医学领域，榜样有着强大的引领力量。

“在我们肿瘤医院刚参加工作时，我在大内科轮转了两次。当时各个科室的主任前辈言传身教，不仅让我的临床思维得到很大的提升，更是帮助我奠定了自己日后行医与做人的正确方向。”林根教授说。

福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科主任医师林根。

当年轮转期间，林根“强迫”自己，要抓住向前辈学习的宝贵机会，每天准备20个小问题去请教。有时候前辈们可以直接回答这些问题，也有的问题留给林根自己晚上回到家，再去教科书和文献中检索。

“每天20个问题，坚持几年后，发现从老师们那里获得了巨大的帮助。问题越来越少，学到的经验越来越丰富。”林根教授说。

对于青年肺癌医生来说，在学校时需要大量阅读，参加工作后同样没法放松。林根教授说，尤其是当下，肺癌领域知识和过去相比呈现井喷式发展，如果三个月不看最新资讯，可能就落伍了。

除了专业医学知识带来的学习负担，中国医师协会会长张雁灵曾经指出，青年医生在走上岗位初期，往往还要面临住房、婚恋、育儿等诸多生活问题的考验。

采访中，林根教授也回忆起当年的画面。“年轻人都爱玩，尤其刚参加工作，大家下班后也要社交。结束后回到家，一看家里还有孩子需要照顾。等全部弄好，坐在书桌前开始啃文献，已经是晚上10点。40岁前，熬夜到12点后是常态。”

在医学界，很多国际上发表的前沿文献往往是英文，这对青年医生的英语水平也提出了更高要求。林根本科学的是中医，英语基础本身就薄弱。他告诉记者，第一次完整地读完一篇英文论文，花了足足一个月时间。

由于白天还有很多工作，林根只能想尽办法，利用一切碎片化时间恶补英语。回家路上，骑摩托车等红灯時，他都能掏出小册子背单词。“终于有一天发现看英文文献也像看中文一样顺畅。”林根通过学英语和读文献意识到：青年肺癌医生，成长过程宛如一条抛物线的前半部分，上升时先慢后快。

这些年来，林根教授在临床工作的同时，始终没有放松在科研上的自我要求。他已主持多项国家自然科学基金面上项目及省部级课题，以第一作者或通讯作者在国际顶尖杂志发表中英文论文60余篇。

尽管肺癌治疗效果比十多年前已经有了很大的进步，但肺癌作为是一种恶性肿瘤，意味着肺癌医生不仅要大量掌握医学知识、积累经验，还要学习与患者和患者家属沟通，甚至要学会处理很多超越医学范畴的问题。

“我读大学时，培养医生的重点在于专业知识学习，医患交流等内容更多是依靠多年来在临床上的摸爬滚打学习到的。”林根教授说道。

随着近年来医疗水平不断进步，精准诊断和治疗在肺癌患者身上愈发成为可能。对于不同患者，如何更好地结合实际情况，为其提供最合适的诊疗方案，考验着每一个青年肺癌医生。

在林根教授看来，良好的成长发展空间，首先体现在良师益友的教导和引领。

有些病人性格向来柔弱，就要靠医生来帮助决定治疗方案。有的病人非常有主见，会问很多问题。“对于这样的病人，我要求科室里的年轻人提前做好准备，把涉及各种方案的文献打印出来，尝试用更通俗的语言与患者沟通。”

在和病患长期交流的过程中，林根教授逐渐意识到：沟通的智慧和人文关怀和医疗技术一样重要。

2021年，福建省肿瘤医院在全省率先成立了肺癌罕见靶向突变门诊。提及该门诊，林根教授认为其能够更加合理地集中与利用医生资源，对患者的教育与诊疗形成更加专业化、精细化的管理。

“一名好医生不仅仅需要‘治病’，还需要对患者进行引导。此前由于缺乏对应的就医渠道，很多肺癌罕见突变患者手足无措。随着这个门诊的开设，我们希望‘求医无门’的现象越来越少。”林根教授说道。

随着互联网时代的到来，网络直播和短视频平台更是迅速兴起。林根教授自己多次参加过科普类的直播。“对于肺癌，医患之间的信息是不对称的。对每一个新的肺癌病人来说，肺癌知识可能是一片空白，所以我们必须要尽可能地去做科普。”

一代人有一代人的使命，一代人有一代人的担当。医学知识、医疗技术虽日新月异，但青年肺癌医生的成长中，“打铁还需自身硬”的精神会一直激励着年轻人。