19 例儿童难辨认癣临床特征分析

王 静，尹瑞瑞，陈 萍，杨国玲，王博鹤，郝 迪

（1.徐州医科大学附属徐州儿童医院，江苏 徐州 221006；2.深圳大学总医院皮肤科，江苏 深圳 518100）

难辨认癣被认为是一种由应用皮质类固醇（全身或局部）或其他免疫抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂后，使体癣或股癣不典型而引起［1］，临床容易误诊。随着现代家庭饲养宠物的普遍，儿童浅表真菌感染随之增多，相应儿童难辨认癣的发病率也在逐年上升。现将2018 年6 月～2021 年10 月在我科就诊的儿童难辨认癣病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 徐州医科大学附属徐州儿童医院就诊的儿童难辨认癣病例，共19 例。

1.2 方法 分析皮损表现（包括皮损分布部位、形态等）、皮肤镜检查结果、真菌荧光镜检及治疗过程和结果。

2 结果

2.1 一般资料 男性12 例，女性7 例，年龄在18天～14 岁之间，平均年龄为4.7 岁，最小为18 天新生儿，最大14 岁，其中以3 ～6 岁之间儿童最多。病程1 周～1 年不等，平均为2.6 个月。感染源包括接触宠物（主要为猫、狗、兔）16 例，常玩泥沙3 例，所有患儿均外用过药膏（包括地奈德乳膏、皮炎平、派瑞松、艾洛松、他克莫司乳膏等）

2.1 皮肤表现 临床表现为湿疹样14 例，皮损特征为散在分布红斑、丘疹，表面细碎鳞屑，边缘多不规则（图1、2、3、6）；单纯疱疹样（2 例）表现为环形分布淡黄色斑片，表面透亮，边缘稍隆起，可见小脓疱、渗出、黄痂（图5）；脓疱疮样（3 例）表现为境界清楚的红斑，表面厚层黄痂、鳞屑、渗出（图4）。皮损分布部位为单侧面颊10 例；眼周5 例，躯干2 例，耳廓2 例，同时发生在面颊和下颌1 例，同时发生在面颊和眉间2 例。皮损形态不规则14 例，皮损形态规则5 例。

图4 病程半月，环形分布淡黄色斑，表面透亮，边缘稍隆起，可见小脓疱、渗出、黄痂；图5 病程1 周，眼周、鼻背环状淡红色斑，表面鳞屑，边界清楚；图6 病程1 年，右面颊、左前额、眉周多发红斑，表面鳞屑，边界不清

2.2 显微镜检查真菌荧光染色法直接镜检 所有病例真菌镜检阳性，镜下可见分支分隔菌丝（见图7）。

图7 真菌荧光染色见分隔菌丝（×100）；图8、图9（面部、眉毛） 皮肤镜下可见鲜红色斑片，亮白色细碎鳞屑呈环状向外扩散分布，点状、线状血管征，螺旋状发、卷曲发

图1-图3 病程1-3 个月，散在分布红斑、丘疹，表面少许鳞屑，皮损边缘不规则

2.3 皮肤镜检查 可见鲜红色斑片，表面散在细碎亮白色鳞屑，毛囊周围管型鳞屑，点状、线状血管征、螺旋状发、卷曲发（见图8、9）。

2.4 治疗及随访 所有患儿外用曲安奈德益康唑乳膏一天两次，1 周停；联合特比萘芬乳膏一天两次，疗程4 ～6 周均治愈。2 例患儿予加口服特比萘芬片治疗，所有患儿均未出现不良反应，未留疤痕。

3 讨论

难辨认癣（Tinea incognita）是由各种内、外因素造成体股癣丧失原有的典型特征，让人难以辨认。1968 年，由Ive 和Marks［2］首次提出，之后陆续有报道。在美国学术医学中心确诊的皮肤癣菌病儿童群体中，难辨认癣的患病率为35%［3］。国内尚未有统计数据，但个例报道的增多表明儿童难辨认癣的发病率也在逐年上升。成人难辨认癣患者多由足癣或股癣传染所致［4］，而儿童患者大多有接触宠物、喜玩泥土的情况，导致亲动物性皮肤癣菌入侵致病。引起难辨认癣的诱因包括长期搔抓等不良刺激，外用糖皮质激素等不规范治疗，由于糖皮质激素能够抑制皮肤针对皮肤癣菌的细胞免疫应答反应，从而导致皮损表现出与经典体股癣截然不同的形式［5］。另外患者可能无意中使用了混有激素的面霜。这些也可以使体癣变得不典型，特别是儿童皮肤薄嫩，屏障功能不健全，因此需要高度怀疑才能识别这些病例［6］。此外，越来越多的报告提示难辨认癣也可发生于局部或者未系统使用糖皮质激素的患者。这类患者可因使用吡美莫司、他克莫司等钙调神经磷酸酶抑制剂或者内服免疫抑制剂而引起皮损形态难以辨认［7］。

儿童难辨认癣主要表现为湿疹样、脓疱病样、银屑病样、扁平苔癣样以及单纯疱疹样、毛囊炎样、接触性皮炎样等［5，8］。Georgi 等［9］报道一例被误诊为Sweet 综合征的大疱样儿童难辨认癣。本组病例以湿疹样为主，与典型的体癣相比，该类难辨认癣皮损多形态不规则，炎症反应更明显，鳞屑较少，边缘凸起较少，分布更广泛。1 例新生儿表现为脓疱病样，该患儿起初被误诊为脓疱疮，外用莫匹罗星软膏、婴儿面霜无好转，皮疹逐渐加重，询问病史其哥哥头癣病史，家中养猫，母亲否认应用激素类药膏，皮损呈环状分布，表面有渗出、小脓疱，黄痂，临床表现以黄痂、渗出为主，并没有典型的体癣环形红斑，中央消退表现，故应归于难辨认癣。近年来也有儿童脓疱病样难辨认癣的报道［10，11］，而新生儿难辨认癣的报道较少。脓疱的形成可能与儿童患者多由亲动物性皮肤癣菌感染引起有关，该皮肤癣菌对人类宿主具有抗原性，当感染皮肤时，炎症和脓疱更常见，另外由于皮肤真菌能够刺激角质形成细胞产生IL-8，从而进一步诱导中性粒细胞趋化，形成脓疱［6］。以往难辨认癣仍以单发皮损报道较多，而本组2 例多发皮损，其中1 例病程仅一周，皮损进展迅速，另1例病史已长达1 年，反复被误诊为湿疹，应用多种激素类和非激素类药膏无好转，皮损范围逐渐扩大，严重影响了患儿的正常学习和生活，最终外用特比萘芬乳膏6 周治愈。综上，儿童难辨认癣的特征归纳有发病可单发或多发，形态规则或不规则，呈环状或散在分布，可伴有脓疱、大疱、渗出、黄痂、鳞屑等，这些表现不一定同时发生，临床中如出现以上症状，应高度怀疑为难辨认癣，尤其是面部。

目前，难辨认癣的皮肤镜诊断尚无统一标准。有研究显示难辨认癣的皮肤镜特征有鳞屑性红斑、毛囊周围鳞屑和管型鳞屑、黑点、断发、弯曲变形的毛发、莫斯电码毛发、逗号和螺旋状毛发以及半透明毛发；此外，还存在点状血管征和毛细血管扩张［12］。本组所有患儿皮损皮肤镜下均出现了亮白色细碎鳞屑呈环状向周围扩散分布，此特征可以作为难辨认癣的筛查指标，对于有毛发部位，应观察毛发特征，本组中我们观察到累计眉毛，皮肤镜下见螺旋状、弯曲变形的毛发。由于样本数较少，其皮肤镜诊断标准尚需大量样本数据支持，而毛囊周围管状鳞屑及血管征仅出现在部分患儿中。由于儿童难辨认癣好发于面部，毛发多是毳毛，当角质层及毛发被真菌侵袭后，毳毛短而细软容易脱落，此表现也可为难辨认癣提供线索［13］。因此，在筛查难辨认癣患儿的皮肤镜检查中，可以从红斑、鳞屑、毳毛及毛囊周围鳞屑等寻找更有效的线索，以此做出初步诊断。所有患儿的真菌荧光染色均为阳性，菌丝相比于一般体癣，常表现更为粗大饱满，这可能与患儿病史较长，应用激素类药膏有关。

对于难辨认癣的治疗，有学者认为，由于真菌感染使皮损更深在，此时，需要加口服抗真菌药联合外用药治疗［9］。而本组患儿中2 例单纯疱疹型起初单纯外用特比萘芬乳膏，病情未见好转，皮损炎症反应明显，之后加口服特比萘芬片，剂量按照体重＜20kg 62.5mg/d；20 ～40kg 125mg/d； ＞40kg 250 mg/d；1 次/d，直至痊愈，病情得到控制，而湿疹型患儿均给予外用特比萘芬乳膏联合曲安奈德益康唑乳膏治疗，达到了临床治愈，未出现不良反应。治疗中我们发现部分患儿单用特比萘芬乳膏会出现一定的皮肤刺激反应，本组所有患儿在治疗初期均短期加外用曲安奈德益康唑乳膏1 周，待病情稳定一周后继续外用特比萘芬乳膏，在一定程度上能够减轻特比萘芬乳膏带来的刺激反应，也提高了家长的依从性，后期随访中所有患儿无不良反应及副作用。对于儿童难辨认癣患儿治疗上应根据不同类型选择是否加口服抗真菌药，本研究认为，对于湿疹型患儿可单独外用药物治疗，而对于脓疱疮型和单纯疱疹型患儿，当出现炎症反应较重时应及时口服加外用抗真菌药治疗方可取得疗效。同时也进一步证实了特比萘芬乳膏在儿童难辨认癣中的有效性及安全性。

我们希望，更多的临床医生注意到儿童难辨认癣的高发病率和多种表现形式，促进对难辨认癣的适当识别和治疗，避免误诊误治。