青少年抑郁症童年期虐待与自杀意念的关联研究☆

郭世杰 卢文婷 王岚 高媛媛 王冉 宋美 于鲁璐 赵天宇 王学义

自杀已经成为15～29岁人群的第二大死因[1]。抑郁症是易出现自杀意念和自杀行为的疾病之一[2]。我国研究发现青少年抑郁症患者自杀意念发生率为38.2%[3]。童年期虐待是指早期生命周期（18岁以下）中重要的精神创伤经历，如性虐待、躯体虐待、躯体忽视、情感虐待、情感忽视等。THOMPSON等[4]的纵向研究发现，童年期虐待增加成年后自杀意念的风险。因此了解童年期虐待对抑郁症患者自杀意念的影响极其重要。本研究拟探讨经历童年期虐待对青少年抑郁症自杀意念的影响，提高对该人群的早期识别和干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性地连续纳入2020年9月至2022年3月河北医科大学精神卫生中心住院的抑郁症患者。入组标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（ICD-10）中单次或复发性抑郁障碍的诊断标准；②年龄12～18岁，性别不限；③能配合量表评估及理解量表的内容。排除标准：①患有严重躯体疾病；②患有双相障碍、精神发育迟滞、人格障碍、物质使用障碍（烟草除外）。

本研究通过河北医科大学精神卫生中心伦理委员会批准（批准号：20190592）。所有研究对象及监护人同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 由2位精神科主任医师使用简明国际神经精神访谈（mini international neuropsychiatric interview,MINI）对患者明确诊断，由经过专门培训的精神科医师，向患者讲解参与研究的程序、目的和意义，并进行相应量表测查，所有患者在入院1周内完成评估。

1.2.2 一般资料收集及量表评估 本研究采用自编的调查问卷收集一般资料。采用17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD-17）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评估患者抑郁、焦虑症状。采用童年期创伤问卷-简版（childhood trauma questionnaire-short form，CTQ-SF）[5]评估患者的童年期虐待经历，包括躯体虐待、性虐待、情感虐待、躯体忽视和情感忽视。

1.2.3 自杀意念的评估及分组 采用贝克自杀意念问卷中文版（Beck scale for suicide ideation-Chinese version,BSI-CV）[6]。该量表既可评估最近1周的自杀意念强度，又可评估最严重时的自杀意念强度，本研究选取最近1周的自杀意念，评估患者对生命和死亡的想法以及自杀意念的严重程度。BSI-CV由19个条目组成，得分越高，自杀意念越强烈，自杀风险越高。若第4项（主动自杀意念）和第5项（被动自杀意念）的答案为“无”时，认为患者无自杀意念，将其分为无自杀意念组，否则为有自杀意念组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0进行分析。年龄、HAMD-17、HAMA及CTQ-SF各维度（除性虐待）评分使用±s描述，组间比较采用独立样本t检验；性虐待评分使用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]描述，组间比较用Mann-WhitneyU检验；性别采用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验。分别采用Pearson相关和Spearman相关分析CTQ-SF各维度与HAMD-17、HAMA、BSI-CV评分的相关性。以有无自杀意念作为因变量，结合理论和临床实践，将年龄、性别、HAMD-17、HAMA、情感虐待、情感忽视、躯体虐待、躯体忽视、性虐待作为自变量，采用多因素logistic回归分析自杀意念的相关因素。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 自杀意念及童年期虐待情况 收集抑郁症患者147例，35例中途退出，112例患者纳入分析。其中有自杀意念者67例（59.8%），无自杀意念者45例（40.2%）。67例（59.8%）至少经历一种类型的虐待事件，其中情感虐待24例（21.4%），情感忽视52例（46.4%），性虐待 8例（7.1%），躯体虐待 15例（13.4%），躯体忽视33例（29.4%）。

2.2 一般资料及HAMD-17、HAMA、CTQ-SF评分 两组在年龄（t=1.946，P=0.054）、性别（χ2=2.695，P=0.101）方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。与无自杀意念组相比，有自杀意念组HAMD-17（t=-5.119，P＜0.001）、HAMA（t=-4.577，P＜0.001）评分以及 CTQ-SF中的情感虐待（t=-2.219，P=0.029）、情感忽视（t=-4.376，P＜0.001）和躯体忽视（t=-2.242，P=0.027）评分有统计学差异。见表1。

表1 两组一般临床资料及HAMD-17、HAMA、CTQ-SF评分

2.3 CTQ-SF评分与HAMD-17、HAMA、BSI-CV的相关性 所有患者中，CTQ-SF评分中情感虐待（r=0.298，P=0.001）、情感忽视（r=0.476，P＜0.001）、躯体忽视（r=0.246，P=0.009）分别与BSI-CV最近1周自杀意念呈正相关。CTQ-SF评分与HAMD、HAMA评分相关性无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 自杀意念的相关因素分析 应用logistic回归分析青少年抑郁症患者自杀意念的相关因素，将是否有自杀意念作为因变量，年龄、性别、HAMD总分、HAMA总分、CTQ-SF各项评分作为自变量引入方程中，结果显示，HAMD-17评分（OR=1.115，95%CI：1.010～1.230，P=0.030）、童年期情感忽视（OR=1.147，95%CI：1.015～1.297，P=0.028）与青少年抑郁症患者自杀意念有关联，见表2。

表2 logistic回归分析自杀意念的相关因素

3 讨论

本研究112例青少年抑郁症患者中自杀意念的发生率为59.8%（67例），至少经历一种类型童年期虐待事件者59.8%（67例）。本研究自杀意念发生率调查结果与董佳妮等[7]针对＜60岁抑郁症患者的研究结果（自杀意念的发生率为49.7%）相近，甚至更高。青少年由于面临学习压力、不合适的家庭教育方式、人际关系紧张，加上青春期心理生理发育期不稳定，并容易模仿不良的应对策略，可能易产生自杀意念或行为[8]。因此在临床与研究工作中需要高度关注和重视青少年抑郁症患者自杀问题。本研究发现有无自杀意念的抑郁症患者性别没有统计学差异。这与PAPADOPOULOU等[9]的研究结果一致，在抑郁症患者中，自杀意念无显著性别差异。但ABREU等[10]研究发现，情感障碍患者中女性的自杀未遂风险更高。可能是由于与女性相比，男性较少寻求心理治疗或表达自杀意念，并且女性比男性对创伤性事件的敏感性更高[11]。

本研究结果提示，与无自杀意念的患者相比，有自杀意念患者的焦虑症状较严重。BARZILAY等[12]研究表明，青少年早期的惊恐症状可以预测青少年后期的自杀意念，可见青少年的焦虑症状与自杀意念显著相关，本研究结果与之相一致。ABREU等[10]同样发现共病焦虑障碍的心境障碍患者，在抑郁、绝望、冲动、攻击性和敌意方面评分较高，且容易产生自杀意念。

SALOKANGAS等[13]研究表明，成年抑郁症患者童年期逆境与自杀风险有显著的关联。本研究发现情感虐待、情感忽视、躯体忽视与自杀意念显著相关，特别是情感忽视是自杀意念的高危因素。这与DE ARAÚJO等[14]的研究结果不同，该研究发现童年期的情感虐待与自杀行为显著相关，与情感忽视无明显关联。该研究认为经常遭受言语攻击（如“愚蠢”、“懒惰”、“丑陋”或“你不该出生在这个家庭”等）会影响孩子的价值感或幸福感，强化“我是一个负担”的歪曲联想，从而增加患者的自杀意念或自杀行为[14]。最近的meta分析显示，青少年的自杀意念与童年期遭受性虐待关联性更强[15]。本研究中仅8例患者报告遭受性虐待，经历性虐待的患者可能存在羞耻感，不愿报告性虐待的事件，因此本文无法准确评估性虐待对自杀意念的影响。本研究同样发现童年期躯体虐待与自杀意念无统计学相关性。这与LIU等[16]的meta分析结果一致，该分析显示童年期躯体虐待与自杀意念无关，但与自杀未遂显著相关，增加了自杀行为的风险。本研究与TURNER等[17]研究结果一致，童年期躯体忽视远低于情感虐待等对自杀意念的影响。童年期虐待影响抑郁症患者自杀意念相关的生物学、心理学机制需要进一步深入研究。

综上所述，本研究结果提示童年期虐待经历与抑郁症状的严重程度增加青少年抑郁症患者自杀意念的风险。但本研究是回顾性收集患者童年期虐待的信息，可能存在回忆偏倚，且不能完全推论童年期虐待与抑郁症患者自杀意念的因果关系。未来需要增加样本量，进一步探讨童年期虐待对青少年抑郁症患者自杀的生物学机制，从生物-心理-社会的角度探讨青少年抑郁症自杀的相关因素，以便早期进行针对性的综合预防与治疗。