人工颈椎间盘置换术后颈椎小关节退变的危险因素研究

近年来，随着生活方式、环境不断改变，电子产品以及手机等广泛应用，我国颈椎退行性疾病患病率也随之上升，40～60 岁人群患病率高达 15%～17%，已成为我国新的重大公共卫生问题之一，其以脊髓功能障碍以及上肢放射性牵涉痛为主要临床表现，严重威胁我国居民生活质量与身体健康

。人工颈椎间盘置换术 (artificial cervical disc replacement，ACDR) 也称颈椎间盘成形术 (cervical disc arthroplasty，CDA)，是一种治疗颈椎病的新技术，其最大优势在于在获得狭窄间隙的有效减压，同时重建节段的运动功能，使整个颈椎运动力学特征最大限度地接近于术前生理状态，可以保持接近正常的颈椎活动度，减少传统融合术后由于融合节段运动功能丧失所造成的相邻节段的过度运动和应力集中，从而避免相邻节段退变的发生或发展

。长期随访表明，ACDR 对于颈椎退行性疾病具有较好的长期疗效，颈椎的生物力学环境得到了很好的保留

，但关于其术后节段活动度的长期随访研究相对较少。回顾性分析我院 2016 年 6 月至 2018 年6 月，行单节段 Bryan ACDR 治疗的 80 例颈椎退行性疾病患者，通过评价颈椎 ACDR 术后小关节退变的危险因素，分析不同程度退变小关节对 ACDR 后颈椎节段运动和患者临床症状的影响，报道如下。

此后，随着朱芳雨出任球队总经理，宁可弃高薪聘用高质量外援，也要重新把宏远青训系统重新盘活。宏远由此而出现了强劲复兴的迹象。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 神志清晰，无意识障碍者；(2) 病历资料完整，中途未退出者；(3) 经颈椎 MRI检查和详细查体并结合临床症状体征而确诊为椎体滑脱者。

2.排除标准：(1) 颈椎节段不稳、后纵韧带骨化症、严重的椎间关节退变者；(2) 近期急性、慢性感染者；(3) 颈椎先天畸形及既往接受颈椎手术者。

二、一般资料

本组共纳入 80 例，其中男 47 例，女 33 例；年龄 33～72 岁，平均 (54.27±5.36) 岁。病程 1～10 年，平均 (5.14±0.53) 年；体重指数 18～29，平均 23.75±1.69。手术节段：C

14 例，C

46 例，C

15 例，C

5 例。

三、手术方法

临床评估：(1) 日本骨科协会 (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 评分

：包括膀胱功能、下肢感觉功能、躯干、上肢、下肢运动功能、肩肘和手指，满分为 17 分；(2) 颈椎功能障碍指数量表(neck disabilitv index，NDI)，共 10 个项目，包括日常生活活动能力 (驾驶和娱乐、工作、阅读、提起重物、个人护理) 和颈痛及相关的症状 (集中注意力和睡眠、头痛、疼痛的强度) 两部分，每个项目0～5 分，分值与功能障碍程度成正比

；(3) Odom标准，根据患者术后较术前症状改善程度分为很好 (所有的术前症状都消除，4 分)、较好 (术前症状明显减轻，3 分)、一般 (术前症状部分减轻，但运动明显受限，2 分)、差 (症状无改变或者加剧，1 分)

；(4) 疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)：分值区间 0～10 分，0 分表示无痛，分值越高表示疼痛程度越重

。

四、观察指标

患者术前手术节段活动度、整体活动度与随访时相比差异无统计学意义 (

＞ 0.05)，术前小关节退变评分、JOA 评分与随访时相比显著较低，NDI 评分显著较高，差异有统计学意义 (

＜ 0.05)，末次随访时 VAS 评分为 (3.47±0.35) 分，Odom 分级中，有 37 例为很好，36 例为好，7 例为一般，没有很差者。通过斯皮尔曼双变量相关性检验发现 ACDR 术后小关节退变程度与手术节段活动度 (

= -0.358，

＜ 0.05)、整体活动度 (

= -0.363，

＜ 0.05) 呈负相关，与 JOA、NDI、Odom、VAS 评分无显著性相关 (

＞ 0.05) (表2、3)。

本组术后随访时间 30～40 个月，平均 (34.53±7.44) 个月。术前小关节退变评估发现，80 例中有1 例为重度，32 例为中度，47 例为无或轻度。术后随访时发现，重度关节退变 18 例，中度退变51 例，轻度退变 11 例。小关节退变与男性 (

=-0.263，

＜ 0.05)、高龄 (

= 0.324，

＜ 0.05) 具有相关性，手术节段与小关节退变程度之间没有相关性 (

＞ 0.05) (表1)。

全身麻醉后患者取仰卧位，软垫固定头部于中立位。术中 X 线透视定位椎间盘位置及手术间隙。取颈右侧横切口，逐层分离暴露椎间盘椎体前缘，用横向中心定位仪确定横向中点并标记。将矢状位楔形定位器插入椎间隙，将双通道磨钻钻套套入矢状位楔形定位器，固定磨钻钻套夹与牵引支架头侧端。调整牵引柄至所需度数并套入矢状位楔形定位器并与顺列模块连接。椎体前缘钻孔，将撑开器螺钉拧入，测定椎体的深度，选取相应长度和直径的柱状削磨钻。切开椎间盘纤维环，用髓核钳和刮匙彻底摘除纤维环、髓核组织和软骨板，用刮匙和枪式椎板咬骨钳切除椎体后缘骨赘和后纵韧带，使脊髓获得完全减压。用磨钻及终板锉削磨上、下椎体终板至凹床形成，去除突入后纵韧带的髓核及纤维环组织，生理盐水反复冲洗后植入相应规格人工椎间盘，术中正侧位 X 线透视确认假体位置无异常，关闭切口止血，负压引流。

五、统计学处理

可以利用交换设备空闲端口，低成本的解决级联造成的带宽瓶颈。同时通过多线互连，可以实现链路高可靠性的通信，避免单线互联时链路故障造成的网络中断。而且链路聚合技术的链路备份切换速度非常快，达到了毫秒级，比传统生成树技术更有优势。

结 果

一、小关节退变的危险因素

水蛭雌雄同体，异体交配，体内受精，同时兼具雌雄生殖器官，交配时互相反方向进行，生活史中有“性逆转”现象，存在着性别角色交换，一条水蛭既可做爸爸也可做妈妈，在一生的不同时期扮演不同的角色。

股骨颈骨折手术治疗后,深静脉血栓形成率比较高,是一种常见的股骨颈骨折术后并发症。深静脉血栓形成对股骨颈骨折手术治疗效果会产生十分重要的影响,容易降低手术治疗的有效性,从而降低患者的生活质量[3]。通过有效的护理管理措施,对深静脉血栓的形成可以起到一定的预防性作用,降低其发生率[4]。

二、小关节退变对颈椎活动和临床症状的影响

影像学评估：(1) 通过术前、术后、末次随访采用 X 线片对手术颈椎整体活动度及节段进行测量；(2) 于术前和末次随访对患者下颈椎 (C

)手术节段小关节退变程度进行 CT 检查评估，使用DICOM 数据处理软件进行活动度测量以及 CT 多平面重建工作，评估标准采用小关节定量评分系统，由 2 位研究者独立进行测量 3 次，最后取平均值。该评分包括小关节间隙狭窄、小关节面不规则、小关节骨赘形成、小关节肥大 4 项，根据评分，把小关节退变程度归为重度、中度退变、无或轻度退变3 个等级。

讨 论

人工颈椎间盘目前最广泛使用的是 Bryan 假体，它由聚氨酯内核、鞘和两个钛合金壳构成，每个壳外层设计由 250 pm 的小钛珠构成微孔钛层，以促进骨生长和提高远期的稳定性

。鞘被钛丝捆绑附着于壳，并环绕内核形成一个闭合的整体，使用时需将无菌盐水注入假体。钛合金附件封闭，这种封闭内核的设计可避免假体的磨屑外泄，从而避免了炎症反应，并可防止软组织的卡人和假关节囊形成

。正是基于 Bryan 人工颈椎间盘的这些基本特性，使得对该假体的临床应用充满信心。

小关节与椎间盘作为脊柱三关节复合体的重要组成部分，椎间盘主要承载压应力和剪切力以及张力的作用，颈椎小关节可以说是软骨组成的，有一个小关节腔，在其周围有关节囊围绕，而小关节需要在颈椎发生屈、伸或旋转到一定程度才产生压应力和剪切力

。当发生病变时，关节腔内部的负压就会增加，使关节腔增大，导致形成充血水肿，产生疼痛，疼痛会引起肌痉挛，将小关节的压力进一步增加，导致关节不能回归原位，并且使附近软组织受伤，产生炎症和痉挛症状，损伤处更严重的患者还有颈髓压迫、迷走神经刺激的症状

。小关节病理是判断小关节退变的金标准，CT、MRI 等影像学是惟一可以借助并观察、判断小关节退变的方法，MRI 不能很好判断骨性结构的改变，导致其对异常的关节面上对关节病变程度的判断并不可靠

。CT 能清晰显示小关节周围骨赘，但对关节软骨变薄，软骨下囊肿形成以及软骨下骨硬化并不敏感，判断也存在局限性

。本研究采用小关节退变评分系统对导致小关节退变的因素进行评估，研究发现，手术节段与小关节退变没有发现明显相关性，可能与接受 ACDR 术后的颈椎保持了相对稳定的生物力学特点，进而延缓了关节退变。本研究还发现，小关节退变程度与年龄、性别有相关性，男性小关节退变的风险要高于女性，且年龄越大，小关节退变风险越大。本研究经过 3 年随访后发现，患者术前手术节段活动度、整体活动度与随访时相比差异无统计学意义 (

＞ 0.05)，术前小关节退变评分、JOA 评分与随访时相比显著较低，NDI 评分显著较高，差异有统计学意义 (

＜ 0.05)，末次随访时VAS 评分为 3.47±0.35，Odom 分级中，有 37 例为很好，36 例为好，7 例为一般，没有很差者。通过斯皮尔曼双变量相关性检验发现，ACDR 术后小关节退变程度与手术节段活动度 (

= -0.358，

＜ 0.05)、整体活动度 (

= -0.363，

＜ 0.05) 呈负相关，与JOA、NDI、Odom、VAS 评分无显著性相关 (

＞0.05)，表明小关节退变评分越高，即小关节退变越严重的患者，手术节段的活动度和整体活动度越差，且小关节退变的程度与患者的临床症状无关。

不同于传统的颈椎减压融合术，颈椎人工间盘置换术保留了手术节段运动功能，虽然可以降低术后邻近节段退变的发生，然而，病变节段活动的保留可能会导致关节突关节收到长期慢性的应力刺激进而出现退变影响术后远期疗效。既往研究指出人工间盘置换术后旋转中心位置会较术前变化，在颈椎屈伸运动时旋转中心会发生水平方向的移位，在颈椎侧曲及过伸时旋转中心位置会发生垂直方向的移位

，而在颈椎屈伸运动时，旋转中心位置在水平方向向后移位时，会导致关节突关节应力增加，在颈椎后伸和侧曲时，旋转中心位置在垂直方向移位越大，关节突关节应力越大，在颈椎旋转时，旋转中心位置在垂直方向移位越小，关节突关节应力越大

。而男性患者相较于女性患者，可能会存在更多的负重体力劳动，导致颈椎关节突关节应力较大，进而更容易出现小关节的退变。高龄患者关节突关节退变发生率较高可能与术前关节突关节退变程度较重有关。虽然，本研究中颈椎 ACDR 术后关节突关节退变的程度并不影响临床疗效，但这可能与术后随访时间较短有关，随着关节突关节退变程度加重，保留手术节段运动也可能会导致动态压迫因素及颈痛等症状进而影响手术疗效，这还需要大样本的术后长期随访研究证实。对于高龄、男性患者行颈椎 ACDR 应当谨慎。

本研究也存在一些不足，首先，本研究是回顾性研究，在病例选择上难免会存在选择偏倚，其次，研究样本量较小，随访时间较短，关于颈椎ACDR 术后关节突关节退变的危险因素还需要进一步多中心大样本前瞻性研究明确。

综上所述，小关节的退变是颈椎退行性疾病的常见并发症，ACDR 术后远期小关节存在轻度退变增加，小关节退变与年龄和性别相关，高龄和男性是其危险因素，小关节的退变程度与患者术后临床症状的缓解程度无关，与活动度存在负相关。

[1]MacDowall A, Skeppholm M, Lindhagen L, et al.Artificial disc replacement versus fusion in patients with cervical degenerative disc disease with radiculopathy: 5-year outcomes from the National Swedish Spine Register[J].J Neurosurg Spine, 2018,30(2):159-167.DOI: 10.3171/2018.7.SPINE18657.

[2]李广州, 刘浩, 陈华, 等.单节段人工颈椎间盘置换术后异位骨化对相邻节段影响的临床观察[J].中华医学杂志,2020, 100(1):26-31.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.01.007.

[3]韩骁, 王祺龙, 王立芳, 等.单节段人工颈椎间盘置换术后小关节退变的长期临床研究[J].中国脊柱脊髓杂志, 2020,30(12):1074-1080.DOI: 10.3969/j.issn.1004-406X.2020.12.04.

[4]王建喜, 陈华江, 臧法智, 等.人工颈椎间盘置换术后假体周围骨吸收的发生情况及影像学研究[J].中国脊柱脊髓杂志, 2020, 30(12):1097-1102.DOI: 10.3969/j.issn.1004-406X.2020.12.07.

[5]赵衍斌, 周非非, 孙宇, 等.Bryan 颈椎人工椎间盘置换术后10 年随访结果[J].中国脊柱脊髓杂志, 2019, 29(2):97-102.DOI: 10.3969/j.issn.1004-406X.2019.02.01.

[6]祁敏, 陈华江, 王新伟, 等.人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病的中长期临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志, 2020, 30(12):1062-1069.DOI: 10.3969/j.issn.1004-406X.2020.12.02.

[7]甘炜, 唐宏亮, 梁英业, 等.自我推拿对腰椎间盘突出症患者痊愈后 JOA 及 VAS 评分的影响[J].中国医药导报, 2020,17(33):102-105,109.

[8]李标, 蒋花, 周伟松, 等.风池穴傍针刺联合阿是穴对椎动脉型颈椎病患者 CASCS 评分、NDI 评分及眩晕程度的影响[J].海南医学, 2020, 31(7):845-848.DOI: 10.3969/j.issn.1003-6350.2020.07.009.

[9]王峰, 申勇, 杜伟, 等.颈椎 Bryan 人工间盘置换术治疗颈椎病的长期疗效[J].中华医学杂志, 2020, 100(45):3602-3608.DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20200711-02089.

[10]王平, 王昊, 武春雷, 等.经皮椎间孔镜技术对腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症老年患者视觉模拟量表评分及 Oswestry功能障碍指数的影响[J].中国医学装备, 2018, 15(12):109-113.DOI: 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2018.12.028.

[11]江洋, 刘浩, 戎鑫, 等.C5/6 Prestige LP 人工颈椎间盘置换术后不同屈伸运动特性的临床疗效观察[J].实用医院临床杂志,2021, 18(2):8-11.DOI: 10.3969/j.issn.1672-6170.2021.02.003.

[12]Coric D, Guyer RD, Nunley PD, et al.Prospective, randomized multicenter study of cervical arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion: 5-year results with a metal-on-metal artificial disc[J].J Neurosurg Spine, 2018,28(3):252-261.DOI: 10.3171/2017.5.SPINE16824.

[13]李文选, 于宝龙, 张沛, 等.颈椎 Modic 改变在颈肩痛患者中的分布及与颈椎退变的关系[J].中国组织工程研究, 2018,22(3):432-437.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.0043.

[14]冯会梅, 王星, 马渊, 等.成人颈椎关节突区域微结构与微有限元力学研究[J].局解手术学杂志, 2019, 28(7):511-515.DOI: 10.11659/jjssx.03E019133.

[15]李创, 吴斌, 吴永超, 等.人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病的临床疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志, 2020, 30(12):1088-1096.DOI: 10.3969/j.issn.1004-406X.2020.12.06.

[16]宋卿鹏, 田伟, 何达, 等.颈椎人工椎间盘置换术治疗脊髓型颈椎病的长期疗效[J].中国脊柱脊髓杂志, 2018, 28(2):144-150.DOI: 10.3969/j.issn.1004-406X.2018.02.09.

[17]Chen WM, Jin J, Park T, et al.Strain behavior of malaligned cervical spine implanted with metal-on-polyethylene, metalon-metal, and elastomeric artificial disc prostheses - a finite element analysis[J].Clin Biomech, 2018, 59:19-26.DOI:10.1016/j.clinbiomech.2018.08.005.

[18]吴巷, 任莉荣, 舒钧.人工颈椎间盘置换术治疗颈椎病的研究进展[J].华西医学, 2018, 33(12):1563-1567.DOI: 10.7507/1002-0179.201810036.

[19]Gornet MF, Lanman TH, Burkus JK, et al.Two-level cervical disc arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion: 10-year outcomes of a prospective, randomized investigational device exemption clinical trial[J].J Neurosurg Spine, 2019, 21:1-11.DOI: 10.3171/2019.4.SPINE19157.

[20]Phillips FM, Coric D, Sasso R, et al.Prospective, multicenter clinical trial comparing M6-C compressible six degrees of freedom cervical disc with anterior cervical discectomy and fusion for the treatment of single-level degenerative cervical radiculopathy: 2-year results of an FDA investigational device exemption study[J].Spine J, 2021, 21(2):239-252.DOI:10.1016/j.spinee.2020.10.014.

[21]Anderst W, Baillargeon E, Donaldson W, et al.Motion path of the instant center of rotation in the cervical spine during in vivo dynamic flexion-extension: implications for artificial disc design and evaluation of motion quality following arthrodesis[J].Spine, 2013, 38(10):E594.

[22]Mo Z, Zhao Y, Du C, et al.Does location of rotation center in artificial disc affect cervical biomechanics[J]? Spine, 2015,40(8): E469-E475.

[23]Yu Y, Li JS, Guo T, et al.Normal intervertebral segment rotation of the subaxial cervical spine: an in vivo study of dynamic neck motions[J].Journal Of Orthopaedic Translation,2019, 18:32-39.

[24]Sang H, Cui W, Sang D, et al.How center of rotation changes and what affects these after cervical arthroplasty: a systematic review and meta-analysis[J].World Neurosurgery, 2020,135:e702-e709.

[25]娄纪刚, 刘浩, 戎鑫, 等.单节段 ProDisc-CDisc-C 人工颈椎间盘置换术后旋转中心的位置变化[J].中国修复重建外科杂志, 2015, 29(1):6.

[26]Kelly BP, Zufelt NA, Sander EJ, et al.The influence of fixed sagittal plane centers of rotation on motion segment mechanics and range of motion in the cervical spine[J].Journal of Biomechanics, 2013, 46(7):1369-1375.