经颧骨-颅中窝入路手术治疗颅底肿瘤的体会

冯 苗 张文令 王 雷 李 强

扩大颅中窝入路是一种多功能颅底入路方式，适用于累及颅中窝和/或颅后窝的病变。保留耳囊（囊前）的扩大颅中窝入路为听力和面神经保护提供了机会，同时允许进入颅中窝和颅后窝区域。经颧骨-颅中窝入路，术中去除颧骨，使手术窗可延伸至颅中窝底部，减轻颞叶牵拉，拓宽手术通道，可以更好地观察颅底病变。2016 年3 月至2021 年1 月经颧骨-颅中窝入路手术切除颅底肿瘤16 例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料16 例中，男5 例，女11 例；年龄20～72岁，平均（45.4±15.5）岁。脑膜瘤7例，软骨肉瘤4例，骨肉瘤、浆细胞瘤、听神经瘤、三叉神经鞘瘤、血管外皮细胞瘤各1例。

1.2 临床表现 面部麻木6 例，面部疼痛6 例，复视5例，头痛3 例，面肌痉挛2 例，失语2 例，癫痫1 例。

1.3 影像学检查 术前均行CT 和MRI 检查。肿瘤最大径3.1～7.3 cm，平均（5.49±1.2）cm。7 例病灶仅局限于颅中窝内，9例肿瘤扩展至颅后窝。5例肿瘤扩展至海绵窦，12例扩展至Meckle腔，9例扩展至桥脑小脑角区，3例扩展至颞下窝，2例扩展至眶尖。

1.4 手术方法 均采取颧骨-颅中窝入路手术。术前置腰大池引流。取颞下“C 形”切口，将颞肌筋膜深层从颞肌表面掀起，使其与额部骨膜层保持延续性而一起翻开，暴露颧弓。保留面神经颞支，然后去除颧弓。广泛暴露外侧蝶骨和颞骨鳞状部分，去除部分颞骨，直到其与颅中窝齐平，尽量暴露病变，注意不要损伤外耳道内侧的被盖。如有必要，切除岩骨前部，以进入颅后窝。自岩嵴开始抬高硬膜，识别弓状隆起、岩浅大神经和岩嵴前部。从海绵窦侧壁提起硬脑膜内层，可暴露三叉神经。尽可能使用自体材料，包括腹部脂肪、颞肌、颞筋膜和分离颅骨移植进行颅底重建。

1.5 术后随访 术后48 h 复查MRI 评估肿瘤切除程度。术后6 个月，以KPS 评分和改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估疗效。

2 结果

2.1 手术效果 肿瘤全切除9例（56.2%；2例脑膜瘤，4例软骨肉瘤，1例骨肉瘤，1例三叉神经鞘瘤，1例血管外皮细胞瘤），次全切除7 例（43.7%；1 例听神经瘤，1例浆细胞瘤，5例脑膜瘤；图1）。术中外展神经离断4例，滑车神经离断2例。7例次全切除接受辅助放疗。

图1 右侧大型蝶骨嵴脑膜瘤经颧骨-颅中窝入路手术治疗前后MRI表现

2.2 术后并发症5例新发颅神经损伤，1例偏瘫，1例小脑上动脉区域梗死。无脑脊液漏和脑膜炎。

2.3 随访结果 平均随访（36.3±26.9）个月。MRI 复查未出现残留肿瘤再生长或复发。术后6 个月KPS评分（75.5±12.4）分，mRS 评分0～2 分16 例。末次随访，15 例面神经功能为House-Brackmann 分级1 级，2级1例。

3 讨论

3.1 颧骨-颅中窝入路的优势 扩大颅中窝入路为复杂颅底病变提供了一种有效的手术途径。经岩骨前部分离，可有效暴露桥脑小脑前角区域；进一步分开小脑幕，可暴露大型前脑池病变。这种方法对于主要位于颅中窝区域的肿瘤提供了良好的手术视角。而对于向颅后窝扩展的病变，切除岩骨前部可以提供进入桥脑小脑前角的途径。与扩大内镜下经鼻后入路相比，颧骨-颅中窝入路可实现最佳暴露、与颅神经保护的平衡。颧骨-颅中窝入路适用于大型复杂肿瘤的切除，可充分地暴露肿瘤，并减少颞叶的回缩。此外，当脑膜瘤或其他病变累及颞下窝或侵犯眶尖和眶外侧壁时，颧骨-颅中窝入路亦有助于实现跨颅中窝底病变的暴露。

3.2 术后并发症 本文多数病例围手术期结果是较为理想的，无脑脊液漏、脑膜炎、颅内血肿、癫痫或死亡病例；2例偏瘫康复治疗后，能够独立行走；新发颅神经病变发生率为31.2%。这与文献报道相似。此外，本文除1 例短暂性面神经麻痹（House-Brackmann 分级3 级，术后6 个月恢复到2 级）外，其余病例面神经功能均正常。

总之，颧骨-颅中窝入路可为累及颅中窝和/或颅后窝的颅底肿瘤提供良好的肿瘤暴露。术中切除岩骨前部，在保留听力和面神经功能的同时，可为桥脑小脑角腹外侧的病变提供足够的通路。