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佛山一院:DRG下的精细化管理策略

2022-08-28刘文生

中国医院院长 2022年15期
关键词:科室费用医疗

文/本刊记者 刘文生

DRG支付推动医院走向精细化管理,促使医院进行双调整、双控制、双改革。

DRG支付改革正极大地推动医院从粗放式管理向内涵式、精细化管理转变。提高效率、提升质量、降低成本,向管理和服务要效益,成为医院发展的必然路径。

作为广东省唯一的DRG付费国家试点城市,佛山市自2018年1月1日起,遵循“总额预算,按月预付,点数计算,年终清算”的DRG-PPS制度设计,对全市所有提供住院医疗服务的104家定点医疗机构试行住院费用按病组分值付费改革,共确定DRG分组860组,覆盖全市上万个病种。

DRG支付改革实施后,佛山市第一人民医院(以下简称“佛山一院”)在DRG下分析自身定位,找准自身发展的路径,提升核心竞争力。4年多来,该院持续加强运营管理,从抓质量、抓收入转变为抓质量、抓效益,取得积极成效,受到行业广泛关注。

DRG力促管理变革

佛山一院副院长段光荣介绍,实施DRG支付的目标是规范医疗行为、合理控制费用,实现价值回归。对医疗机构而言,DRG支付推动医院走向精细化管理,促使医院进行双调整(调整收入结构、调整发展战略)、双控制(控制医疗行为、控制运营成本)、双改革(改革绩效制度、改革采购模式)。

他认为,DRG支付改革下,医院要重点做好几方面工作。

一是保首页。病案首页信息是DRG分组的主要依据,主诊断填写错误、主操作填写错误、主诊断及操作不符、主要操作缺失等都将导致分组错误,因此加强病案首页质控是重中之重。

二是挣工分。DRG付费改革鼓励医院多使用性价比高的药物和材料,减少不必要的检查,节约医疗成本,增加医院收入。因此医疗机构要通过更多开展符合自身功能定位的服务,获得工分。

图1 DRG下医院精细化管理策略

三是调结构。DRG鼓励医院更多开展三四级手术,提高CMI值,这就要求医院必须主动调整病种结构,收治疾病组权重高的病例,同时控制好时间指数和费用指数。简言之,医院要做自己擅长做和应该做的事。

四是控成本。在保证医疗质量安全的前提下,通过临床路径管理,合理测算病种标准成本,推动病种成本核算,通过循证回归分析,与标准成本比较,促进病种成本的优化和降低,获得合理的病组盈余。

五是提效率。通过开拓新业务、提高医院的床位周转率、降低平均住院日等,大大提高医院的运行效率和医疗服务效率。

六是禁违规。近年来,国家医保局和司法部门加大了对违法违规行为的查处,禁违规成为管理中非常重要的一环。

佛山一院在推进DRG下医院精细管理策略时,强调科室医保分析的基本思路。医院对各科室前一年医保支付情况进行分析以后,特别提出对超支病组进行分析,并将相关科室和区域同级别医院相同科室进行横向比较,剖析优劣势,从药品、耗材、检查化验、流程、手术方式等方面,分析超支原因,提出病组、药耗控费目标及措施。同时,对控费难点提出具体处理方式,包括二次议价申请、新增分组申请、重点专科病组申请、新技术申请、政策性超支病组申请,并签订科主任医保管理目标责任书。

在此基础上,医院从医疗成本管控、战略结构优化、价值医疗评估、医保管理信息化支持等方面强化医院精细化管理。

成本管控策略

医疗成本管控方面,佛山一院自2018年起,在每个科室设置一个医保助理岗位,全院65名高年资主治以上医师被聘任为兼职“医保助理”,给予行政绩效待遇。医院在每一个清算周期安排“医保助理”到医保、物价、病案等科室进行相关政策和分析方式方法的培训,要求他们通过培训后完成所在科室全年DRG病组分析,形成分析报告。

分析报告着重分析专科前10大病组、重点病组、卫生材料/药品使用、辅助性卫生材料使用,提出控费目标和控费办法。在此基础上,形成每个专科的考核指标和目标,并签订《科主任目标医保管理协议》。对于政策原因造成的亏损,提交《政策性亏损原因分析和帮扶申请》。此外,分析报告还对科室物价清单、不合理收费等进行梳理和分析,形成物价调整申请。

“医院的目标是把‘医保助理’培养成既懂政策又懂管理还懂科室业务的复合型人才。”段光荣说。

国家相关政策以及医保支付方式改革,对医院药事管理提出了新的要求,段光荣将之总结为两点:一是费用控制,在保证患者医疗质量及安全的前提下,原研药/仿制药、进口药/国产药的选择及辅助药物的使用等,均须考虑控费问题;二是避免“违规”,“飞行检查”查处的违规处方及医嘱,处以高额扣罚,情节严重者被认定为违法。医院要特别避免超限定适应证报销、超量报销、超范围使用等问题。

佛山一院在实践中参考医疗临床路径,提出基于DRGs支付方式改革的“临床药径”,即在临床路径中加入规范的药物治疗方式。段光荣认为,对进入路径的患者,尤其是DRGs医保患者,标准化的用药方案是保证患者医疗质量及控制费用的关键,“临床药径”是DRGs关键一环,临床药师协助医生制定药物治疗方案是药学发展的新方向。

医保部门主动深入各临床科室进行医保政策宣讲、培训,是医院落实支付改革的关键。

以大关节置换术为例,其“临床药径”为:预防用抗生素:头孢曲松钠1天(抗菌药物使用指导原则);术后止痛药:口服NSIAD类,不使用静脉用药,时长最多为3天;辅助用药:氨基葡萄糖,不使用其他中成药或辅助用药;对症支持:合并其他基础疾病的,专科会诊,以日服药、基本用药为主。

新时代,佛山一院根据国家医保政策、药品管理相关规定,重新制定药品目录,其原则包括降低辅助药物比例、增加国谈药品/国家基本药品比等。“性价比是首要考虑要素,供货、物流也得是需要考虑的问题,目前存在部分药品低价中标后不供货的问题。”段光荣表示。

医院将报销适应证嵌入药品目录,事前HIS系统中录入各药品的医保分类及报销适应证,全院培训宣讲;事中处方系统/医嘱系统提示及锁定,药师干预医生违规处方/医嘱行为;事后对违规处方进行处罚,定期更新数据库及提示。

医保支付方式改革下,医保控费、标准化用药、目录优化、药事管理改革等对“药事委员会”的职能提出了新的要求。

段光荣介绍,药事委员会原来的组成是院长、副院长、医务部、药学部、内外妇儿各大科主任、肿瘤中心主任等,职责主要是药事管理、药品进出目录审批等,缺乏医保人员,药事管理与医保管理脱节甚至冲突。新的改革背景下,佛山一院将医保科加入药事委员会,根据医保政策制定规则并嵌入系统,对违规进行监督及处理。同时,医保科参与药品进出审批,从源头上避免“不合理用药”。

佛山市第一人民医院副院长段光荣认为,实施DRG支付的目标是规范医疗行为、合理控制费用,实现价值回归。

近年来,佛山一医推出一系列举措,加强成本控制,力促降本增效。降本方面,医院对药品费用支出严格把控,制订相应的指标,药占比纳入考核;对耗材严格遴选品规,加强议价谈判,耗占比纳入考核;对设备提高使用效率,适当控制投入;对人力则通过提高积极性、改善做事方法、提高综合素质等,提升投入产出比。增效方面,实现运营能力增强,时效提高,费效降低;运营效果提升,既能服务好患者,也能获得适当的结余;学科建设升级,突出学科特色,提高技术和服务能力;绩效方案优化;强调工作质量和价值的重要性。

战略结构优化

佛山一院在DRG分组下,把全院所有疾病分成25个主干大组,进行主要诊断大类(MDC)战略定位分析和科室战略定位分析。CMI值高且医保结余的科室,说明其收治病人疑难程度高,运营管理工作出色,医院将给予重点支持;CMI值低但医保结余的科室,说明其学科能力弱但医保运营较好,医院将着重扶其开展新技术、新项目,引进学科带头人,提高技术水平;CMI值低且医保超支的科室,说明学科能力弱、医保运营差,医院的策略是调整学科带头人,或压缩床位规模;CMI值高但医保超支的科室,医院将重点加强其控费和诊疗规范管理,并通过协商增加支付。

用同样的方式,可对科室内部不同病组进行战略定位分析。段光荣强调,战略调整的同时,要建立联动机制,做好床位资源、人力资源、设备(耗材)、绩效方案的调整。

他还表示,战略结构优化是为了导向价值医疗。价值医疗的概念最早由迈克尔·波特于2006年提出,基本理念是追求性价比的医疗服务,即以同样或较低的成本实现医疗治疗或医疗效果最大化。价值医疗DRG指标可分为CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数。CMI是指医院的出院病人例均权重,跟医院收治的病例类型有关。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一,指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高;费用消耗指数是指治疗同类疾病所花费的费用,治疗疾病的费用越高,费用消耗指数越大;时间消耗指数是指治疗同类疾病所花费的时间:治疗疾病的住院时间越长,时间消耗指数越大。

佛山一院对同类型科室进行医疗价值指标对比,以两个泌尿外科为例,泌尿外一科CMI值为1.38,时间消耗指数为1.01,费用消耗指数为1.27。泌尿外二科CMI值为1.19,时间消耗指数为0.98,费用消耗指数为1.22。可以看出泌尿外一科较泌尿外二科学科能力更强、收治难度大,但针对同类型疾病诊疗,泌尿外二科时间消耗更小,费用更低。“可以评价两个科室在哪方面有优势,该如调整,如何扶持,如何发展。”

传统管理手段,人力成本高、效率低、成效不高,新形势下的智慧管理,更加注重实效性,注重释放人力从事高质量管理,而大数据之下的系统分析,亦可实现全方位的监管。

佛山一院构建“医院智慧医保管理系统”,使其成为DRG支付改革的重要助力。医院以费用监管和医疗行为监管为目标,将智慧医保管理系统与国家医保平台、病案信息填报系统、病组基金结算公示系统、医保服务综合平台等4个国家和省市级外部系统对接,实现门诊和住院结算数据、病例入组和分组调整、月度和年度结算、各类违规核查等功能。

同时,对接HIS系统、费用智能核对系统、电子病历系统、临床路径系统、预分组系统、费用监管系统、智能核对系统、DRG分析系统、异常行为监测系统等8个内部系统,实现事前管理、事中监测、事后分析。

信息系统助力医院形成医保管理闭环。如医生诊疗行为的监管,有医疗行为规范监测系统、临床路径系统、费用警示系统,实现设立病组费用标杆、重要耗材和药品监管、市例均费用对比等功能;医生首页填写和财务收费明细,则有首页信息审核和首页费用审核;病案编码质控方面,有病案质控系统、编码校对系统、预分组系统助力;此外,还有智能核对系统、病历分组校验系统等,对数据上传进行跟踪,对分组调整进行反馈;医保数据分析方面,则有DRG分析系统,多维度分析病组、费用、盈亏,制定科室管理目标。

通过医院智慧医保管理系统,院长驾驶舱可以呈现全院医保各类指标数据,实现全院医保工作评价;可以显示全院科室医保收支结余情况及各类指标明细数据,分析超支科室费用比例,及时调整科室病组收治结构;对科室医保运营进行综合评价,辅助医院绩效管理,合理评价科室医保价值;对医疗组数据进行分析,实现精细化管理,责任到人;通过科主任驾驶舱,临床科主任可及时获取科室医保管理各项指标,帮助科室及时完成医保收治策略调整;系统开放所有病例明细数据查询,精准定位存在问题的病例。

迈向按价值付费阶段

自DRG支付实施以来,佛山一院通过管理方法的调整以及信息化建设的支持,取得了明显管理成效。

4年DRG结算情况良好,合计有较大结余;医院CMI连续四年排名全市第一,资用消耗指数和时间消耗指数持续下降。通过患者住院时间和费用控制手段,服务效率不断提高,让患者在尽可能低的医疗费用下获得最好的救治;药耗合理化使用管控初见成效,耗材、药品在医疗资用中的占比持续下降,穿刺器、吻合器、人工关节、止血材料等部分耗材均费持续下降,医院耗材、药品投入成本持续下降;临床对医保管理关注度及参与度持续提高,实现医保管理全院化;系统设定指标完全贴合院内医保绩效考核,推动院内医保绩效考核趋向成熟;医院病组收治结构不断优化,高倍率病例占比逐年下降,超支病组占比减少;医院医保管理全面信息化,多方数据汇集,实现管理智能化。

段光荣认为,从佛山一院的实践可以看出支付改革的发展趋势。他分析,支付改革有3个阶段。

推行DRG/DIP之前是按项目付费,也就是按服务数量付费(Fee For Service-FFS)。FFS的主要特征是注重医护服务的数量而忽略质量和差异,有利于医院粗放式发展,大型医院快速增加,管理水平停留在追求门诊人次、手术人次和床位数上,满足于挣小钱养大医院,涌进大医院的患者越来越多,导致看病难。按照项月定价和付费,助长了药品、医用材料和设备的过度使用,医疗服务总费用快速增长,甚至超过经济增长和国民收入增长速度,导致看病贵。按照服务数量付费的时代即将结束。

目前推进的DRG/DIP是按服务质量付费(Fee For Diagnosis-relaed-FFD),FFD的主要特征是,医疗DRG是基于往期的相关医疗数据,根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素,划分500~1000个诊断相关组,运用权重的方法评价疾病诊断的复杂程度和医生的工作质量。医保DRG是根据DRG的往期数据找到均值,作为第三方定价的参考依据,解决了医疗服务定价的不确定性,根据DRG的权重确定分值和医保支付的点值。

医疗DRG和医保DRG逐渐携起手来共同发展,推动了医保基金预算管理和预付制改革(PPS),也为医疗机构制定发展战略、预算管理和成本管理提供了条件。但这种方式可能导致从一个极端走向另一个极端,即过分关注成本,而忽略质量或存在医疗不足的风险。按服务质量付费的时代已经开始。

DRG/DIP的下一个阶段将是按照服务价值付费(Fee For Value-bigdata-FFV),FFV的主要特征是关注医护联动所承担的风险和质量产出,鼓励专家型医生合理接诊、敢于挑战疑难重症,在质量和成本之间作出最佳决策:关注医患互动、患者体验、就医环境安全性、医务人员态度等;按价值付费,引导医疗资源合理配置。未来,支付改革将会过渡到按服务价值付费的阶段。

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