长期护理保险试点筹资及支付的探与思

2022-08-28冯鹏程阎建军

中国医院院长 2022年15期

文/冯鹏程阎建军

首批试点城市中，筹资主要来源于基本医保基金，单位缴费责任不对等，需要进一步探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制。

2016年，人力资源和社会保障部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），选择15个试点城市和2个重点联系省份统一组织开展长期护理保险试点。2020年，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《扩大试点指导意见》），新增14个试点城市。

自《扩大试点指导意见》文件出台以来，新增试点城市按照政策要求，陆续开展政策制定和招标采购。各地试点制度也在基金筹集、待遇支付、护理服务运行等方面进行了积极探索。2020年，长期护理保险参保人数近1.1亿人，享受待遇人数83.5万人。2020年基金收入196.1亿元，基金支出131.4亿元。长期护理保险定点护理服务机构4845个，护理服务人员数19.1万人。

基金筹集

基金筹集机制事关长期护理保险制度是否独立、能否可持续的关键性环节。首批试点城市初步建立起社会、单位、个人、财政等多渠道筹资机制，并明确了各方责任负担，但是主要来源为医保基金。《扩大试点指导意见》对个人和单位同比例缴费进行明确，新增试点城市严格按照“筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担”原则进行筹资，同时对退休人员缴费做了细化，进一步完善了基金筹资机制。下面从筹资来源、筹资方式、筹资标准等方面进行总结。

筹资来源归纳为两种类型，一是单一筹资模式，即仅有一种筹资渠道，典型代表城市是上海市、宁波市等第一批试点城市，从医保基金划拨；二是多元筹资模式，资金来源包括医保基金划拨、财政补助、个人缴纳、单位承担、福彩和社会捐助等，多数试点城市采取此种筹资方式。

筹资方式可分为3种形式。一是定额筹资，即不区分参保人群类别，规定每人每年确切的筹资数额，如安庆、上饶、黔西南等。该筹资模式简单易行，但筹资标准难以适应形势变化发展需要。二是按比例筹资，即所有参保人员的筹资额以个人工资总额、居民人均可支配收入或是居民社会医疗保险费筹资总额为基数，按照一定的比例确定筹资标准，如湘潭、昆明、福州等。该筹资标准充分考虑了地方实际，尤其是地方经济发展水平，但是比例的测算存在较大的难度。三是混合筹资，即将参保人员分为不同的参保群体，以社保缴费基数或居民可支配收入为基数，按照一定的比例，采取不同的标准进行筹资，如成都、广州。该筹资方案充分考虑了不同人群对长期护理保险的实践需求，但筹资方式较为复杂，有一定的操作难度。

筹资标准可归纳3种。一是以当地上半年或上年度人均可支配收入确定缴费比例，比如南通是上半年城镇居民人均可支配收入的0.3%，荆门是上年度居民人均可支配收入的0.4%。二是以职工工资水平确定缴费比例，如承德依据职工上年度工资总额0.4%，湘潭在职职工以用人单位上年度职工工资总额为基数。三是以基本医保缴费基数来确定缴费比例，如青岛职工医保参保人单位缴费按照职工医保缴费基数总额的0.5%，由医保基金划转；个人缴费按照医保个人缴费基数0.2%，从个人账户代扣。居民医保参保人按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%，由居民医保基金进行划转。

在我国人口红利消失和老龄化加速的背景下，基本医疗保障和养老保障制度已经让财政背负压力，其中退休人员不缴费的问题也愈发突出。长期护理保险作为一个新设立社会保险，应该把个人缴费，尤其是终身缴费融入制度设计中，同时也要兼顾公平性，对特殊群体给予补助。

表1 试点城市基金筹集情况

长期护理保险不同于医疗保险，从缴费到享受时间的间隔会很长而且只是缴费的小部分人群享受，缴费还要通过制度设计激发具有劳动能力的群体缴费意愿，让长期护理保险基金规模持续做大，以更好保证基金可持续。

待遇支付

从试点城市做法来看，待遇支付机制差异不大，基本沿用了首批试点城市待遇护理方式和支付比例。新增试点城市针对不同护理等级、不同服务方式、不同服务类别制定了差别化的待遇支付政策，主要体现在：失能程度或等级较高人员的待遇支付标准高于较低人员，重点保障失能程度更为严重的人员；居家护理报销比例高于机构护理，鼓励失能人员居家护理。

从护理形式来看，主要分为机构内护理、全日居家护理和上门护理3种类型。由于各地政策称谓不同，上述3种护理类型又可以细分。机构内护理一般包括医疗机构护理、医养结合护理和护理机构护理；上门护理一般包括机构上门护理、居家上门护理、社区护理，其中有些地方亲属护理人员在通过定点机构培训认证后，纳入居家上门类型，其本质仍是居家护理；全日居家护理通常是指由亲属提供非专业护理方式。

各地护理形式各有特色，其中机构内护理所有试点城市均提供，差异化主要体现在与上门护理和全日居家护理的组合，下面对护理服务方式进行具体分析。

在上门护理服务中，存在3种形式。一是仅由护理服务机构派出人员上门护理，如上海、青岛、重庆、湘潭、南宁、开封等城市。经办机构仅对护理服务机构进行管理考核，能有效减轻经办管理压力，但由于受到服务辐射范围限制，上门服务机构或人员无法满足失能人员需求。二是机构居家上门服务与居家护理津贴同时开展，互为补充，如南通，居家护理津贴为小额补助，可用于支付个人自付部分，不仅推动了机构上门照护的发展，也让全部通过评估的重度失能人员享受待遇。三是机构上门和居家亲情照护同时开展，如荆门、成都、盘锦、晋城等。

从服务项目来看，主要采取两种形式，一种为套餐式，即将服务项目按不同照护需求打包成不同服务包。如南通、重庆等。优点是操作方便、灵活，既有利于失能人员选择，也便于差异化结算。缺点是套餐易发生项目内容不全，无法满足失能人员全部需要。另一种为清单式，规定服务目录，在不超过支付限额的条件下，目录内项目均可被选为支付服务项目，如上海、成都、天津、汉中等。优点是便于失能人员最大限度选择适合自己的服务项目，缺点为有可能未按实际需求而按限额进行选择，给监管和稽核带来困难。

在待遇支付标准与范围方面，《扩大试点指导意见》规定“经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员，可按规定享受相关待遇。根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务。对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右”。相比于《指导意见》，更加强调基金支付导向作用，向居家和社区护理两种方式倾斜。

待遇支付既连接着待遇享受的需求方又连接着护理服务提供方，是整个长期护理保险制度重要环节。在试点城市中，各地根据筹资水平和护理服务能力，建立待遇支付机制，下面从支付形式、支付范围和标准3个维度分析。

在支付形式上，总体来看是以提供服务为主，现金补贴为辅。具体分析主要有两种形式，一是仅服务支付。主要在服务资源比较充足的苏州、上海长三角和部分省会试点城市，长期护理保险通过向定点机构购买服务的形式向保障对象提供机构内或机构上门护理服务。二是服务和现金混合支付，如荆门、石河子、承德、汉中。主要在服务资源，尤其居家上门服务供给能力较弱地区，通过向提供护理服务的家人、亲属、邻居发放现金的方式购买服务，补助额度在400元/月～2500元/月不等。除此以外，少数地区在提供正式上门护理服务的基础上，仍给予小额度的居家照护补贴，在保证护理服务质量的同时兼顾居家亲属护理需求，如南通、晋城(详见表2)。

表2 试点城市护理形式

，存在窄口径和宽口径两种模式。窄口径主要支付护理服务费，不含护理材料费和护理设备使用费等其他费用。宽口径支付床位费、服务费、设备使用费、护理耗材费。开展试点较早城市积极探索进一步扩大待遇支付范围，尝试把康复训练、辅具租赁、失能失智预防等项目纳入到基金支付，以满足失能人员多样化需求，比如南通、青岛、上饶。

在支付方式上，主要以床日定额/限额付费、护理等级付费和服务包付费3种方式为主。入住机构护理支付方式普遍采用每床日总费用定额/限额包干制支付。比如南通市在机构护理中按床日定额支付，荆门市在机构护理、居家护理中都是按日限额支付。上海市、青岛市按照评估的护理等级，规定不同等级的护理时长进行支付。南通、重庆在机构居家上门护理方面设计服务套餐供待遇享受人选择。

，大多数城市按照“以收定支”的原则，同时参照当地的经济发展水平及照护服务成本，制定待遇支付标准和比例。支付比例在50%～100%，支付均额在300～6200元/月。主要有4种模式：一是根据护理方式区分不同的支付比例。根据当地护理服务市场供给能力和政策引导倾向，对不同护理方式设置不同的额度与比例，多数地市在制度设计上向居家护理倾斜，如青岛市、上海市、广州市、成都市等城市居家护理设置较高的支付比例。二是根据失能等级不同，享受不同待遇水平。上海将失能等级分为1～6级，成都分为3个照护等级，照护一级的支付比例高于照护三级的支付比例。三是根据缴费年限的不同，待遇支付标准不同。如成都市规定缴费年限累计达到15年以后，累计缴费时间每增加2年，支付标准提高1%，详见表3。

待遇标准设定要综合考虑基金承受力、服务供给能力等多方面因素影响，建议着重考虑以下3个方面：一是合理确定待遇支付水平，既有制度吸引力又能保证基金可持续；二是充分利用好基金支付杠杆作用，既满足多样化护理需求又能带动当地护理产业发展；三是制定护理服务清单，合理确定长期护理保险基金支付与医保等其他制度的边界，既填补制度空白又不待遇重叠。

表3 试点城市护理方式及待遇支付情况

续表3 试点城市护理方式及待遇支付情况

经办管理

《指导意见》提出，社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控的前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。《扩大试点指导意见》明确鼓励社会力量参与经办服务，还规定了经办管理费来源和参考依据。在经办主体和模式上，上海由医保机构经办，其余试点城市均委托商业保险公司具体经办。

从参与经办保险公司看，总共24家，其中全国性公司14家，地方型公司10家；人身险公司14家，财产险公司11家。其中参与城市数量最多的有泰康、人保财险、太平洋人寿、中国人寿等（表4）。

，主要有两种。一是承办型。商业保险公司参与全流程管理，包括基金管理和待遇支付，风险共担，事务共办。设置（成本+利润）上限（基金的3%～7%），年底结余返还。如南通、苏州、昆明、汉中等城市。风险共担部分，通过设定限额，一定限额内的由商业保险公司与医保部门共同承担，超过一定范围为政策性亏损，进行回补及政策调整。二是经办型。政府以购买服务的方式委托商业保险公司经办管理，保险公司不承担超赔风险，根据协议约定和年终考核成绩，收取服务费用，有提取比例和固定金额两种形式，如广州、宁波、南宁等城市。

，商业保险公司又分为3种具体方式参与：一是独家经办。由一家商业保险公司参与经办，区域小、参保人数少的试点城市通常采用这种模式，如安庆、黔西南。二是份额共保。由一家牵头，负责事务协调，其他公司按份额共保分摊资源及费用。这种模式对牵头商业保险公司的管理和专业能力有较高要求，如石河子、乌鲁木齐、北京石景山。三是分区共保。由多家公司划分区县平行独立经办，竞争充分。该种模式需要医保部门有较强的协调能力，统一经办规程、跨区服务等，如成都、开封、昆明等。随着试点深入，部分城市在分区共保的基础上再划分份额，旨在解决一家公司参与较大范围片区经办压力大的问题，比如天津等（表5）。

经办管理费用主要包括商保公司人力成本、运营成本（固定资产成本、培训、宣传等）相关费用。分为费率和定额两种形式，以费率形式为主，根据不同城市的筹资情况，在基金收入2%～7%的范围内，如青岛、南通、成都等城市；或根据经办机构成本测算，确定定额标准。经办管理费支出有财政另行负担和长期护理保险基金负担两种渠道，其中财政支出以广州为例，试点城市多为长期护理保险基金支出。部分试点城市经办管理费情况如表6。

近期，中国银保监会出台《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》（银保监办发〔2021〕65号），对保险公司专业服务能力、项目投标管理、经营风险管控、信息系统建设、护理机构管理等方面提出明确要求。

护理服务运行

首批试点城市护理服务机构由医保经办机构和商保公司分工负责，管理流程相对比较成熟，但是精细化管理仍有不足。新增试点城市在政策文件中强化了考核管理、信用管理。

护理服务机构管理。主要包括3种形式。一是医保部门作为协议管理主体，比如上海、广州、青岛、南通。该形式便于医保部门直接了解护理服务质量，方便护理服务政策调整，同时有利于监管，但是增加了医保部门工作负担，不利于商保机构全流程风险控制。二是商保经办机构作为协议管理主体，比如成都、承德。该形式为商保经办机构对服务机构的直接监管提供了抓手，提高了监管效率，降低了医保部门行政管理成本。三是医保部门、商保经办机构与定点护理服务机构签署三方管理协议，比如上饶、苏州、汉中。该形式有利于综合医保、商保两大管理主体的优势，但须进一步明确管理责任与风险承担机制。上述3种协议管理方式的比较分析，及在试点城市的应用情况如表7。

管理服务机构流程。大致可以分为3块，分别是申报审批、机构遴选、协议管理。

对于定点服务机构的申报审批，又可以分为申报程序、社会公示、变更等。在申报程序上，规范从申报材料、评估及时限、社会公示到签约的一整套系统化申报流程。申报材料如申请表、资质文件、服务设备清单、产权证明或租赁合同、照护人员花名册及资质证书、培训证书、服务能力证明材料、收费项目及价格等。在收到申请材料后，经办机构对申请机构进行实地考察，一般1个月内作出评估结果，进行社会公示。公示结束后进行申请机构的挂牌。

表4 参与长期护理保险经办商保公司有关情况

表5 试点城市商保参与模式汇总

表6 部分试点城市经办管理费情况

表7 各城市的定点护理机构协议管理方式汇总表

在机构遴选方面，初期鼓励和引导服务市场，在准入条件上规定机构设置所需要满足的法律基本条件，以及配备的医师护士、床位数、机构与服务人员签有劳动合同并为其购买社保等；但在筛选原则方面，综合考虑地理位置、床位数量、管理制度健全、业务管理规范的机构。

对于定点机构的协议管理，可以分为服务管理、费用结算、稽核巡查、信息系统建设、年度考核。

失能人员与护理机构签订协议后，护理机构根据失能人员的身体情况制定护理服务计划，按照经办机构的要求，准确、及时完整地记录、整理、汇集各类照护服务报表等资料。另外，护理对象属于重度失能人员，容易发生猝死等意外情况，为保障服务人员权益，须在护理前与家属签订护理服务知情书。

在费用结算方面，多数试点城市如南通、长春、齐齐哈尔、青岛等地，实行保证金制度。月度结算支付90%～95%，剩余作为预留，于年终考核结算。

在稽核巡查方面，采取经办商保机构负责稽核或者医保部门负责或是二者相结合的方式。采取定期检查和不定期稽核的形式，检查待遇享受人的身份确认、在床情况、护理服务满意度调查；护理机构的护理记录等信息。

在信息系统建设方面，护理机构须配合经办机构信息管理和长期护理保险服务管理的相关要求，提供软、硬件设备。

护理服务机构的管理形式主要有3种，一般是由医保经办和商保公司共同承担，但职责各有侧重。由于我国护理服务数量和质量均存在发展不充分、不均衡问题，很多试点地区对定点机构管理采取“宽进严出”策略，旨在借助长期护理保险促进本地护理产业发展。但是，随着待遇享受人员不断增加和对长期护理保险政策熟悉，参保人与定点机构之间欺诈骗保事件开始增多，建立健全定点机构、人员的信用体系迫在眉睫。