地诺孕素对子宫内膜异位症患者腹腔镜保守手术后的效果

张雯

柘城县人民医院，河南 商丘 476200

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是妇科临床常见的疾病，指活性子宫内膜样组织在子宫腔以外的部位浸润生长，并出现周期性的脱落和出血［1］。育龄期女性是EMT的高发人群，这类患者通常表现出盆腔疼痛、月经异常、不孕不育、性交痛等症状，给患者身心健康产生严重的影响。现阶段，腹腔镜保守手术仍然是治疗EMT的重要手段，具有创伤小、术后恢复快、快速清除病灶等优势［2］。为了保持女性正常的生育能力，腹腔镜保守手术治疗主要是通过减小病灶大小来缓解疾病，并不能根治，这也是EMT术后复发率高的主要原因。近年来，诸多研究指出［3-4］，腹腔镜保守手术治疗后辅以药物治疗可以显著提高临床疗效，降低术后EMT复发率。地诺孕素是一种黄体激素类药物，有利于促进EMT患者子宫内膜组织稳定，是临床治疗EMT的主要用药之一［5］。由于地诺孕素在国内批准上市的时间不长，对该药物的用药剂量尚无统一标准。为此，本研究以我院收治的76例EMT患者为研究对象，探讨了腹腔镜保守治疗后不同剂量地诺孕素对EMT的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2019年7月至2020年9月期间，本研究共纳入了76例EMT患者为研究对象，编号后按照奇偶原则分为对照组和观察组，每组38例。纳入标准：①均符合《妇产科学》［6］中对EMT的诊断标准；②存在不同程度的痛经、盆腔疼痛、性交痛等症状，经病理诊断确诊为EMT；③近3个月内没有服用激素类药物；④无手术禁忌，择期行腹腔镜保守手术治疗；⑤依从性良好；⑥患者对手术方式、用药方案均知情同意。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性；②合并恶性肿瘤的患者；③合并子宫肌瘤、子宫腺肌病等其他子宫疾病者；④合并全身性急、慢性感染者；⑤肝、肾、心功能严重不全者；⑥对本研究用药过敏者；⑦存在沟通、理解障碍者；⑧自愿退出者。对照组年龄25～48（36.73±5.92）岁；病程8～51（29.71±8.68）个月；BMI（22.61±1.82）kg/m2；症状表现：痛经27例，盆腔疼痛21例，不孕16例。观察组年龄26～51（37.14±5.72）岁；病程10～49（28.95±8.14）个月；BMI（22.42±1.89）kg/m2；症状表现：痛经31例，盆腔疼痛18例，不孕14例。两组患者年龄、病程、BMI、症状表现等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者确诊后均择期行腹腔镜保守手术治疗：在月经结束后3～7d进行手术，在气管插管下进行全身麻醉，在脐上端取1cm切口，成功建立CO2气腹。经腹穿刺插入腹腔镜探查腹腔情况，观察子宫内膜异位包块位置、盆底病变位置以及组织粘连情况，发现子宫异位内膜病灶后进行电凝处理破坏病灶并切除。同时，术中分离粘连的组织器官，恢复至正常解剖结构。最后使用生理盐水冲洗盆腔组织，避免术后发生粘连，改善盆腔疼痛，并给予常规抗感染治疗。

对照组患者术后给予低剂量地诺孕素（生产厂家：Bayer Weimar GmbH und Co.KG；批准文号H20180090）治疗，2mg/次，每天2次，服药时间间隔12h，连续治疗3个月经周期；观察组患者术后给予高剂量地诺孕素治疗，10mg/次，每天2次，服药时间间隔12h，治疗期间若出现周期性出血，可遵医嘱增加用药剂量至15mg/次，疗程与对照组一致。

1.3 观察指标 ①比较两组患者的临床疗效，以显效、有效、无效评估［7］。治疗后患者痛经、盆腔疼痛等临床症状均消失，且经B超复查无包块，血生化指标复查正常，判定为显效；治疗后患者痛经、盆腔疼痛等临床症状明显缓解，B超复查无包块，血生化指标明显改善，判定为有效；治疗后患者相关临床症状无明显改善，B超提示可见盆腔包块，判定为无效。治疗有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%；②两组患者用药疗程结束后，安排本研究成员随访两组患者6个月，随访时间内，若治疗显效或有效的患者B超探查重新发现盆腔包块（体积＞2cm，且持续存在），则判定为复发；③比较两组患者治疗前后盆腔包块大小及生存质量。盆腔包块大小采用B超探查：患者膀胱充盈后，取仰卧位，探头频率设置为3.5MHz，由同一B超医师进行腹部探查，记录超声下低回声区的特征。生存质量评估：采用EMT患者生存质量量表中文版（EHP-5）从躯体疼痛、情感职能、角色、自我印象、社会功能5各维度进行评估，分值范围0～100分，0分表示最佳的生活状态，评估得分越高表示生存质量越差。比较两组患者治疗前后性激素水平。分别在治疗前后抽取空腹状态下静脉血4mL，经3000r/min离心处理10min后取血清待测。采用酶联免疫吸附试验检测促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）水平。跟踪两组患者用药情况，并记录不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效及复发率比较 观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P=0.047）。两组患者EMT复发率比较差异有统计学意义（χ2=4.104，P=0.043）。见表1。

表1 两组患者临床疗效及复发率比较［例（%）］

2.2 两组患者治疗前后盆腔包块大小和EHP-5评分比较 治疗后，观察组患者盆腔包块小于对照组EHP-5评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后盆腔包块大小和EHP-5评分比较（±s）

盆腔包块大小（cm3） t P EHP-5（分） t P 组别 n 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 38 39.7±6.5 19.9±4.2 15.772 0.000 73.5±8.7 44.8±5.6 17.099 0.000观察组 38 39.1±6.8 12.6±2.5 22.548 0.000 74.4±8.3 32.9±4.7 26.821 0.000 t 0.393 9.207 0.461 10.034 P 0.695 0.000 0.646 0.000

2.3 两组患者治疗前后雌激素水平比较 治疗前，两组患者LH、E2、FSH差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组LH、E2、FSH水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后雌激素水平比较（mmol/L，xˉ±s）

2.4 两组患者用药期间不良反应发生率比较 用药期间，对照组出现2例盗汗、1例阴道干燥，观察组出现3例盗汗、1例阴道干燥、1例胃肠道反应，后续均完全缓解。对照组不良反应发生率为7.9%（3/38），观察组不良反应发生率为13.2%（5/38），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

有报道指出［9］，约10%的育龄期女性患有EMT，其中有40%～50%的患者因EMT导致不孕。腹腔镜手术作为治疗EMT的“金标准”，对轻度、中度、重度EMT均具有良好的疗效，可以显著改善患者临床症状，提高不孕患者成功妊娠率。但是，尽管EMT在形态学上表现出良性改变，却具有恶性肿瘤相似的生物学行为，如侵袭、转移、复发等，增加了临床诊治难度。研究指出［10］，与单一腹腔镜手术治疗相比，腹腔镜手术联合药物治疗对改善患者临床症状、降低EMT复发更具优势。近年来，地诺孕素在EMT患者中的应用效果得到广泛的认可，不仅可有效缓解EMT患者疼痛、稳定子宫内膜组织，并且耐受性良好，逐渐成为我国治疗EMT的一线药物。也有研究表明［11］，地诺孕素对孕激素受体具有高度选择性，可以抑制异位子宫内膜病灶内血管生产，进而达到缩减病灶、缓解疼痛的目的。

地诺孕素治疗EMT的推荐剂量为2mg/次，认为该剂量可以有效抑制EMT病灶，但在此基础上是否可以适当增加剂量提高治疗效果、降低EMT复发率尚不清楚。在本研究中，对照组患者术后给予低剂量地诺孕素治疗，观察组患者术后给予高剂量地诺孕素治疗。结果显示，观察组临床疗效优于对照组，治疗后6个月的EMT复发率低于对照组，提示腹腔镜保守手术治疗后应用高剂量地诺孕素治疗EMT的效果更佳，这与刘晓娟［12］研究结果相似。王燕［13］研究也指出，高剂量地诺孕素治疗EMT的临床疗效显著优于低剂量组，且非经期下腹痛、痛经、性交痛评分更低。目前国内关于地诺孕素治疗EMT的具体药理机制暂无详细的研究阐述。有学者指出［14-15］，地诺孕素可通过作用巨噬细胞发挥抗炎的药效，也可以激动孕激素受体A、B抑制TNF-α，进而降低神经生长因子活性，缓解疼痛，稳定子宫内膜组织。

本研究结果显示，治疗后，观察组盆腔包块大小、EHP-5评分、LH、E2、FSH水平均低于对照组，LH、E2、FSH表达水平降低时，处于异位的子宫内膜组织会停止生长，导致病灶缩小，这也可以说明上述激素低水平表达对降低EMT复发率具有积极的作用。在剂量的选择上，有学者认为控制用药剂量可以保障良好临床疗效的同时，减少因药物导致的内分泌、代谢、凝血功能变化［16］。在本研究中，观察组和对照组患者用药期间不良反应发生率无显著性差异，且均完全缓解，说明应用10mg/次地诺孕素治疗EMT不会明显增加不良反应的发生，具有良好的安全性。与刘小媚［17］研究结果一致。

综上所述，腹腔镜保守手术治疗后给予高剂量地诺孕素治疗EMT的临床疗效优于低剂量地诺孕素，有助于降低术后EMT复发风险，改善患者机体雌激素水平和生存质量，值得临床推广应用。