带蒂轴型皮瓣与游离皮瓣修复术治疗肢体创伤软组织缺损的效果比较

文/温贤聪，王岩

肢体创伤软组织缺损在外科创伤中较为常见，其发生多由烧伤、交通事故、工业生产事故等所致，将导致患者肢体局部血运较差，若未及时采取适当方式覆盖创面，将增加创面感染风险，继而增加致残风险，对患者身心健康产生严重影响。临床上，肢体创伤软组织缺损的治疗难度较大，传统皮肤移植修复手术虽可得到一定疗效，但具有修复范围较小、手术操作复杂、患者病程长及术后痛苦等不足。带蒂皮瓣和游离皮瓣移植是肢体创伤软组织缺损修复的两种重要术式，各有优点。基于此，本文将探究肢体创伤软组织缺损患者应用带蒂轴型皮瓣修复术或游离皮瓣移植修复术治疗的效果，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究抽选2017年1月至2021年11月于本院治疗的肢体创伤软组织缺损患者94例，并按入院顺序分为两组。其中，观察组60例，男女比例为39/21。年龄19～58岁，平均年龄（38.57±2.41）岁；平均缺损面积（69.58±35.60）cm，缺损部位：上肢41例，下肢19例；致伤原因：工业生产事故33例，车祸17例，其他10例。对照组34例，男女比例为21/13；年龄19～56岁，平均年龄（37.58±2.63）岁；平均缺损面积（70.41±36.21）cm，缺损部位：上肢22例，下肢12例；致伤原因：工业生产事故18例，车祸10例，其他6例。两组一般资料比较（P＞0.05），可比性成立。

（1）纳入标准：①符合相关手术指征；②年龄超过18岁，理解能力尚可；③自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①缺损处存在局部血供障碍，或创面出血不可控；②全身严重感染，或者严重烧伤合并渗液过量；③合并严重脏器功能性疾患、全身性疾病等；④治疗配合度差；⑤临床资料不全。或中途退出研究。本次研究已获本院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用游离皮瓣移植修复术治疗。方法：①扩创准备。选择全身气管插管麻醉、腰硬联合麻醉、臂丛神经组织麻醉等，常规消毒铺巾后，使用气囊止血带止血，然后按照由外向内、由表浅向深部的清理顺序对患者感染、坏死组织进行清除，解剖需要吻合的动静脉、神经等，若患者污染、感染严重，需扩创5d左右再进行皮瓣移植。另外，若患者骨外露，则需凿除坏死骨皮质；若合并骨折，则视患者实际情况对受损骨折进行固定；若关节破损，修复时应对关节进行保留处理。②皮瓣设计。根据患者胖瘦、创面形态及面积等，皮瓣面积可覆盖创面外缘约2cm即可。游离皮瓣切取供区：胸脐、股前外侧及腕横纹游离皮瓣等。皮瓣分离处理：血管地区，钝性分离轴型血管至皮瓣主要皮支处，再作皮瓣周围切口，缝合筋膜和肌膜，血管蒂截取可参照创面所需血管长度。③皮瓣移植。断蒂后，迅速转移游离皮瓣至受区，与受区边缘暂时固定，利用显微镜缝合血管，根据患者创伤肢体选择血管。然后，在闭合创口前将引流管置于皮下，缩小缝合创口边缘，选取同侧或对侧游离皮片并戳孔，再移植至供区，最后封闭式负压引流固定。观察组采用带蒂轴型皮瓣修复术治疗。方法：②清创处理。待全身气管插管麻醉、腰硬联合麻醉、臂丛神经组织麻醉后，对患者创面软组织活性和周围皮肤进行判断，彻底清除并修正已经彻底变形及坏死的组织及皮肤，尽可能保留未被污染的组织和有生存可能性的组织，尤其是具有神经、肌腱、连续血管等组织，确保手术基面为活性良好且较为平整的创面。彻底止血、清创完毕后，反复多次使用生理盐水、过氧化氢、碘伏等对创面进行全面冲洗。另外，若患者肌腱断裂，则待肌腱吻合后再实施皮瓣修复；若患者骨关节损伤，则先固定骨折处和修复关节囊，再实施皮瓣修复。②皮瓣移植。所有患者均选取腹部供区及创口周围供区的带蒂轴型皮瓣，对供皮区进行常规消毒，切取皮瓣时注意血管走向，以及不损伤蒂部血管，所取皮瓣直径大于创面1～2mm为宜，性状应相似，电凝止血。然后，所取皮瓣覆盖创面，间断缝合完毕后，凡士林纱布覆盖表面，以此对创口进行保护，同时在基底部放置胶片进行引流。两组患者均接受术后常规处理，即抗炎抗感染预防、皮瓣区烤灯照射、病房维持适宜室温、确保血容量稳定、监测皮瓣血运等。

1.3 观察指标

（1）皮瓣成活率。根据皮瓣颜色、感觉特征、毛细血管反应等判断皮瓣成活情况，皮瓣吻合，无水肿、慢性溃疡等情况为全部成活；皮瓣基本吻合，小部分浅表坏死，经对症处理后愈合为部分成活；患者皮瓣大部分坏死，存在化脓、溃疡、颜色发黑等情况为坏死。总成活率=1-坏死例数/总例数。（2）皮瓣相关指标。①皮瓣温度：与正常皮肤温度相比，相同或稍高；②皮瓣色泽：与健侧相比，相同或略红；③毛细血管反应：使用棉签或手指匀力按压皮瓣，待其变为苍白后停止按压，若皮瓣在2s内变红，则为正常；④针刺皮瓣出血率。（3）炎症因子水平。治疗前后，分别采用非抗凝管抽取患者空腹外周静脉血3ml，以3000r/min转速，离心10min，取上层清液待测，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子水平。（4）并发症。统计两组患者有无出现皮瓣边缘坏死、皮瓣严重肿胀、感染等并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组皮瓣成活率比较

观察组皮瓣总成活率（100.00%）与对照组（97.06%）对比，无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组皮瓣成活率比较[n(%)]

2.2 两组皮瓣相关指标比较

两组皮瓣温度和针刺皮瓣出血率对比无明显差异（P＞0.05）；观察组皮瓣色泽正常率（96.67%）和毛细血管反应正常率（93.33%）均高于对照组（88.24%，82.35%）（P＜0.05），见表2。

表2 两组皮瓣相关指标比较[n(%)，（±s）]

2.3 两组炎症因子水平比较

治疗前，两组IL-6、IL-8和TNF-α水平对比无明显差异（P＞0.05）；治疗后，观察组IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症因子水平比较（±s，ng/ml）

2.4 两组并发症比较

观察组并发症发生率（11.67%）与对照组（14.71%）对比，无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

软组织缺损是一种骨外科疾病，患处因组织缺损、创面较大等原因难以自行愈合，常伴有渗血、剧烈疼痛、循环障碍性水肿等临床表现，若未及时处理，易引发病理性炎症反应，增加治疗难度。

目前，临床修复软组织缺损常采用游离皮瓣移植修复术和带蒂轴型皮瓣修复术，效果较为理想。本研究结果显示，两组皮瓣温度、针刺皮瓣出血率对比无明显差异，且观察组皮瓣总成活率和并发症发生率与对照组对比无明显差异，提示肢体创伤软组织缺损患者采用带蒂轴型皮瓣修复术或游离皮瓣移植修复术治疗，均可取得良好皮瓣成活率。分析其原因可知，游离皮瓣是指先将身体一处皮瓣转移至另外一处，再进行血管吻合，该术式可根据患者肢体创伤软组织缺损的形态、面积等情况设计适宜的皮瓣面积，切取较创面外缘约2cm的皮瓣面积，并且血管蒂依据创面所需长度截取，有助于更好修复患者缺损部位，改善局部血液循环，继而提高游离皮瓣成活率。但是，游离皮瓣修复术具有技术难度大、手术时间长等不足，不易在基层医院推广。皮瓣是由具有血液供应的皮肤及其附着的附件所组成，蒂可与本体相连接，为移植皮瓣提供血液供应。带蒂轴型皮瓣修复术具有操作简单、安全性高等优点，该术式选择以具有良好生理性供血且结构、外观及感觉等多方面与受皮区最为接近的皮瓣为主，通常选择腹部带血管蒂皮瓣，因其血供丰富，且供区部位活动度小，更有利于皮瓣成活。本研究结果显示，观察组皮瓣色泽正常率和毛细血管反应正常率均高于对照组，而IL-6、IL-8和TNF-α水平均低于对照组，说明带蒂轴型皮瓣修复术可有效减轻炎症反应，更有助于创面皮瓣功能恢复，其可能机制为带蒂轴型皮瓣修复术实施时，术者首先采取清创处理，将创面分泌物彻底清除，对细菌生长环境进行破坏，从而减轻创面炎症反应，有助于促进创面愈合。

综上所述，带蒂轴型皮瓣修复术或游离皮瓣移植修复术治疗肢体创伤软组织缺损均安全可行，具有高皮瓣成活率，临床可根据患者情况选择术式。