我院门诊中药饮片处方点评的结果分析及干预

2022-08-27黄莉

保健文汇 2022年6期

文/黄莉

由于国家大力推进中医药事业的发展，中药发挥的治疗作用日益凸显，使用中药饮片的量亦有了较大幅度的增长，但不合理使用中药饮片的现象也备受关注，而对中药饮片的处方进行点评是了解临床使用饮片情况的有效手段。中药饮片的处方点评是指对中药饮片处方用药合理性及处方规范性进行的全面点评，通过点评并干预可更好地提高临床合理用药水平及中药饮片处方的质量，避免因不合理用药产生的负面影响，保证患者用药安全、合理、有效、经济。

1 资料与方法

采用随机法抽取本院2020年7月至2021年6月门诊的中药饮片处方1200张（除膏方、外用烫疗方、洗四方外，含中药配方颗粒处方，每月抽取100张）并对其进行点评，处方内容真实、有效。以《中华人民共和国药典》（2015年版）一部、《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》、《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》和中医药专业知识为评价依据，对1200张门诊饮片处方进行点评，并将不合理用药情况进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 不合理处方情况

本次点评门诊中药饮片处方数共1200张，不合理处方数为123张，占总处方比例为10.25%。抽查结果显示，不合理情况主要包括：临床诊断书写不规范、临床诊断与用药不符、用法不规范、存在配伍禁忌、超剂量用药、大处方、未注明中药脚注等，且某些处方中存在两项或两项以上不合理情况。不合理中药饮片处方占比最高的为“临床诊断书写不规范”（21.09%）的处方，其次为“临床诊断与用药不符”（14.84%）的处方，见表1。

表1 不合理处方情况统计表

2.2 不合理处方分析

临床诊断书写不规范包括有西医诊断无中医诊断，有中医病名无中医证型。只有西医诊断的情况，如高血压、冠心病、胃炎、糖尿病、痛风、急性支气管炎等一些纯粹的西医病名。中医诊断有病名无证型的情况，如消渴病、便秘、咳嗽病、感冒病、腹痛等病名后面没有书写证型。此两类情况在中药配方颗粒处方中多见，因为医师开具中药颗粒处方时，信息系统未提示填写中医诊断。《中药处方格式及书写规范》明确规定了中药处方应具备中医诊断且要包括其病名和证型（病名不明确的可不写病名）。规范的中医诊断，如消渴病（肾阴亏虚证）、便秘（阴虚证）、咳嗽病（风热咳嗽证）、感冒病（风寒袭表证）、腹痛（气滞血瘀证）、眩晕病（气血两虚证）、中风病（气虚血瘀证）等。药师判断用药合理性的重要依据是临床诊断，而辩证用药的关键正是中医证型。同一种疾病，中医证型不同，对其的治疗方法往往也不相同。建议完善HIS系统设置，尤其是中药配方颗粒模块的设置，强制医师按规定开具中医证型。

此次抽查发现有部分处方存在诊断与用药不相符的现象，主要因为有些患者以购药为目的叫医师开药，或患者随意找个西医师转方，或西医师使用自存模板，诊断随意编一个，导致诊断与用药不相符。如诊断写妇科体检，开具带下冲洗液；又如一名75岁男性患者，诊断写肾系病类（肾虚不固-阳虚证），处方开具鱼腥草、石韦、滑石粉、栀子、萹蓄等，此类药具有清热利尿通淋之功，主治湿热淋证，方中药物无补肾阳之功，故诊断与用药不符。只有正确地辨证施治，才能保证药物的疗效性和安全性。建议由临床中药师整理好中医常见病证型并录入HIS系统，供医师开方时参考。

抽查的处方中用法不规范主要有用法缺失、用法不全、用法错误三种情况，其中用法错误出现的频率较高。如口服中药配方颗粒用法应为“开水冲服”，但存在“煎汤内服”“开水冲洗”的现象；或中药饮片“煎汤内服”写成“开水冲服”用法用量只写“外用”甚至漏写等现象。究其原因主要由于，医师责任心不强，操作失误，保存处方前未认真复核开具处方的所有内容。中药饮片处方的用法用量应包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容。如：每日一剂，水煎450mL，分早中晚三次饭后温服。建议提升HIS系统功能，用法不全时自动提示以及医师保存处方前自动弹出“再次确认”提示框。

目前中药配伍禁忌是指出现“十八反”“十九畏”的情况，本院大部分医师未能从毒理、药理方面正确认识“十八反”“十九畏”的科学内涵。在本院门诊中药饮片处方的统计中发现“十八反”使用最多的反药药对是附子-浙贝母、附子-姜半夏、附子-瓜蒌（皮、子、根）、甘草-海藻，“十九畏”药对中仅出现丁香-郁金。《中华人民共和国药典》2015年版一部记载有含“十八反”药对的成方制剂8个品种、含“十九畏”药对成方制剂9个品种，提示“十八反 ”、“十九畏”同方配伍值得深入研究。正如治疗瘿瘤的昆布散、海藻玉壶汤，皆以海藻、甘草同用，令其反伍以获其功。因此，对于“十八反”“十九畏”的使用，医生应权衡利弊使用，必须使用时应再次签名确认，并告知患者用药后注意观察身体状况，确保用药安全。同时，将中药“十八反”。“十九畏”纳入本院的HIS系统，并设置自动提示功能。

据文献报道，60%的中药不良反应是因为中药的超量使用导致的。此次点评发现，引起中药饮片超量使用的因素较多，归纳起来主要有以下几方面。（1）药物自身因素。中药饮片品质下降(种植、采收、炮制、储存不当等引起），需加大用药剂量。（2）患者因素。患者体质、病情需加大用药剂量；或患者以购药为目的叫医师开药。如处方开具：麦冬250g、炒白术250g、茯苓250g、玉竹250g、芡实250g、莲子250g、黄芪250g。（3）医师因素。医师对药典剂量不熟悉，特别是对有毒中药的危害不够重视，追求起效快等造成超量使用。如细辛用量1～3g，用量超过3g易引起中毒，严重可导致患者牙关紧闭及抽搐等，最后可因呼吸麻痹而导致死亡。《中华人民共和国药典》规定法半夏、姜半夏的用量均为3～9g，而在临床上医师的用量会用到10～15g甚至可能会更多,虽然两者经过炮制后毒性降低，但是为避免不良反应的发生，尽量不要超剂量使用。有资料表明，超药典用药在临床实践上可能具有一定的合理性。建议临床中药师查阅相关文献，将有大毒、有毒、小毒的中药整理归类，做好超量不良反应及用药注意事项汇总，以书面形式派发到临床科室；建议HIS系统设置提示功能，对超药典用量的，提示医师在电子处方中备注原因并在打印的正式处方上签名，并告知患者用药后注意观察身体状况，确保用药安全。

抽查中发现部分超过7天用量的中药饮片处方未在处方中注明原因。在医师工作站中设置有处方超过7天的说明理由，但因信息系统未设置强制选择功能，以至于有部分医师忘记选择说明理由。《处方管理办法》第十九条明确规定，处方一般不得超过7天用量；急诊处方一般不得超过3天用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。因此，建议信息系统设置提示功能，超过7天用量时，强制处方医师选择说明理由。临床医师要严格按中药的药效特点、患者病情，准确把握“中病即止”的用药原则，不随意延长用药的时间，必要时需监测药物的毒副作用。

此次抽查中发现有些处方中的药物，如磁石、石膏、龙骨、珍珠母、石决明、牡蛎、龟甲、鳖甲等矿石类、甲壳类中药，未标明先煎，肉桂、砂仁、豆蔻、薄荷、香薷等含挥发性成分及芳香类的中药未标明后下，阿胶、鹿角胶、龟板胶等胶质类中药未标明烊化，车前子、葶苈子、蒲黄、海金沙、辛夷花、旋覆花等易粘锅糊化、焦化或质地轻浮的细小种子类或易刺激咽喉的绒毛类中药未标明纱布包煎等。其主要因为医师对中药饮片处方脚注重要性的淡漠。中药饮片因其性质、临床使用途径不同所需进行煎煮的时间也会有所不同，为确保中药饮片的安全性和疗效性，应选择最适宜的煎煮方法。

此外，还有不按君臣佐使顺序开方、处方味数超18味、为同一患者开具多张处方、特殊人群用药禁忌、炮制品选用不当等现象。其主要原因：（1）本院医师学习方式大多为西学中模式，缺乏系统中医药知识学习，开方多使用经方或多个经方拼凑，或“撒网式”开方；（2）为了满足患者医保报销的需求或为了增加自己的工作量，医师给同一患者开具多张相同的处方；（3）有些患者拿他人就诊卡随意找个西医师转方，导致存在特殊人群用药禁忌现象；（4）处方医师对饮片不同炮制品的功效没有掌握好等。

3 干预措施

3.1 医生

医师应加强学习中药药性理论、方剂学、毒理学、药理学等相关中医药专业知识，强化中医辨证的思维，明确中医诊断，增强合理用药的责任意识，在有配伍禁忌、超剂量，但必须使用时，要与中药师配合，进行双签名确认，必要时监测药物的毒副作用。

3.2 中药师

中药师应不断充实、更新、拓展新知识和能力，对各味中药的功能主治、性味归经、用法用量、有毒无毒、配伍禁忌及中西药联用等内容熟记于心，提高处方审核水平，强化监管处方药品的力度，开展中药合理用药的会诊、咨询，参与患者药物治疗的临床实践。

3.3 建立奖惩机制，强化合理用药责任意识

随着国家推进中医药事业的发展，中药饮片使用量有了突破性的增长，但是中药饮片处方的质量令人担忧。管理部门应对不合理处方的处方医师进行相应的绩效处罚，对长期没有改进质量问题的处方医师的处方权、晋升、绩效考核等进行限制或处罚。同时，定期组织医师进行规范化、示范化培训，尤其是对西医加大培训的力度，提升医师合理用药水平，重视临床中药师培养，提升中药师审方能力，加强规范化处方意识。

3.4 推进处方审核智能化

建议医院引进智能化处方审核系统，升级完善HIS系统功能，实现智能化中药处方审核事前干预，过滤掉不合理处方，处方合格率才能真正提高。设置中医诊断不全、配伍禁忌、用法不全、超量等提示功能及把中医诊断病名、证型、药典用法用量、功能主治录入HIS系统，供医师参考。此外，建议增加中药师的使用权限，让中药师能够掌握患者更多的信息及中西药联用情况，以便更全面地评估患者用药的安全性和合理性。