重症烧伤患者连续性血液滤过并发症的现状分析

文/秦绪菊

CVVH是在中心静脉留置双腔导管应用和普及的基础上逐渐发展起来的一种连续性肾脏替代疗法。CVVH除了用于肾脏等疾病的治疗外，近年来也逐渐应用于急重症患者的抢救，其作为一条新的治疗途径在重症烧伤患者的抢救方面也正发挥着越来越重要的作用。重症烧伤患者常伴有脓毒血症、全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)及多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等。CVVH是一种能够稳定血流动力学，有效控制水和电解质代谢平衡，改善组织氧代谢，满足营养供给并清除循环过程中炎性介质的血液净化技术。CVVH作为一种连续的肾脏替代疗法，操作简单，可随时在患者床旁进行，不受时间、地点等限制，因而在重症烧伤患者的救治中发挥着重要作用，但常由于并发症的出现而中断治疗，所以只有采取有效预防措施，才是继续治疗的关键。现将CVVH操作过程中出现的与护理相关的并发症及处理措施综述如下。

1 护理相关并发症

1.1 感染

CVVH为是一种侵入性操作，常选取股静脉、颈内静脉置管。重症烧伤患者的皮肤完整性大部分被破坏，抵抗力低，易发生创面感染和深静脉置管的局部感染。重症烧伤患者头部及颈部大多存在创面，故常选取股静脉穿刺置管。股静脉与会阴部毗邻，穿刺处易被大小便污染，这些都是造成感染的原因。全身感染表现为发热、寒战，局部感染则出现刺处红肿、疼痛和脓性分泌物。

1.2 凝血异常

凝血异常也是各种血液净化治疗的常见并发症。在CVVH操作过程中发生体外管路凝血，这是由于患者大面积烧伤后血液黏稠度升高所致，因此无任何明显的出血倾向的前提下，CVVH治疗需常规使用抗凝剂。凝血异常常与患者受伤后出现的高凝状态及抗凝剂用量少、血流缓慢、体外循环的血液温度过低等有关。临床发现过滤器、静脉壶、体外循环静脉导管等部位易发生凝血。因此，在治疗中应格外注意滤器顶端血液是否分布均匀，滤器纤维有无暗红色改变，静脉壶内的过滤网是否可见凝血块或超滤速度明显变慢等。

1.3 低血压

低血压的发生常与以下因素相关：容量相关因素，如超滤速度过快等；血管收缩功能障碍因素，如中重度贫血、透析前应用降压药物、透析液温度较高等；心脏因素，如心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死、心脏舒张功能障碍等；其他原因，如溶血、出血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。

1.4 出血

抗凝剂的使用是造成CVVH过程中出血的主要原因。大面积烧伤后可致患者出现不同程度的并发症，对有出血倾向的患者及在治疗中肝素用量过大等原因，都可能导致CVVH过程中出血。可在换药时发现创伤外敷药有血性渗出，各种有创操作后穿刺点渗血，皮肤瘀点、瘀斑、血尿等方面也可观察到。

1.5 体温过低

治疗过程中，体外循环的大量血液散发热量，导致大量低于体温的置换液进入体内，是形成体温过低的主要原因。患者有全身发冷、口唇发绀、寒战、皮肤花斑等表现。

2 处理措施

2.1 控制感染

重症烧伤患者失去了皮肤保护屏障，全身抵抗力降低。CVVH作为一种侵入性操作，有血液体外循和管道连接，穿刺部位极易受到污染，局部和全身感染非常常见。严格执行深静脉导管护理常规，穿刺处每日更换敷料两次，所有管路均为一次性使用，每6h监测体温一次。严格做好病房的消毒和消毒隔离工作，限制探视。执行操作时需对管口进行彻底消毒。而且，体外循环的连续及更换置换液也必须做到无菌操作，置换液现配现用。局部换药时观察伤口情况，有分泌物进行培养，发热及时做血培养。置管留置时间以4~15d为宜。

2.2 抗凝血的护理

抗凝技术是CVVH顺利进行的保证，频繁的凝血、更换管路、滤器将会导致血液损失，治疗时间缩短，治疗成本增加。

2.2.1 抗凝剂的选择

在治疗前可先用肝素水（9%氯化钠500ml+12500U）排出管路和滤器中的空气，并保持30min的浸泡时间，使之肝素化。无出血倾向的患者使用低分子肝素抗凝，首剂0.1~0.3ml，4h后追加0.1ml；有出血倾向者则不予抗凝。

2.2.2 抗凝方式的选择

降低血液黏稠度的方法可采用前稀释法。在治疗中密切观察滤器顶端及静脉壶过滤网，及时发现凝血迹象，如滤网内发现血液不均匀呈条索状分布或过滤网有凝血块等。操作时可每2h用0.9%氯化钠200ml冲洗管路和过滤器1次，对于无肝素者可缩短至30~60min1次，这对延长滤器寿命和保证它的功能非常重要。

2.2.3 凝血指标的检测

肝素用量应适当，有条件的医院，每2h检测一次血凝两项指标，根据化验出凝血时间来指导临床如何应用肝素或是否需要更换抗凝剂。

2.2.4 仪器及环境发热要求

由于机器报警，血滤机突然停止转动也可引起凝血，所以在操作过程中要积累经验，迅速找到原因，排除故障，才能使CVVH顺利进行。如凝血或滤过膜阻塞表现为跨膜压升高，静脉通路有阻塞表现为静脉压上升等。置换液温度过低也可引起凝血，室温控制在24~28℃为宜。

2.3 低血压的预防及护理

每13—15min测血压一次，每2h测中心静脉压1次，严格记录出入液量，如果血压、中心静脉压下降，要加快补液速度，提高胶体渗透压，补充血浆及蛋白是最好的选择，血管活性药物的应用和调整超滤液量对升压也有很好的作用。血压不稳定者应先调整血压，待稳定后方可上机，上机时血流量设置为50~80ml/min，上机成功后改为150~250ml/min。建议应用带超滤控制系统的血滤机，进行血液中血容量监测，适当降低超滤速度。血滤器间控制体重在5%以下。减少钠盐和水的摄入量对于容量相关因素导致的透析低血压患者效果明显。

2.4 出血的护理

使用肝素配制要准确，用量精确。根据化验指标调整肝素用量，必要时遵嘱用鱼精蛋白中和。特殊疗法能够维持体外循环中的抗凝作用，如对有明显出血倾向的重症患者采用低分子肝素、枸橼酸、置换液前稀释法（即置换液从动脉壶泵入，在血液进入滤器前加以稀释的一种方法）等抗凝技术，可以减少出血的风险。对有活动性出血和或高危出血倾向的患者，治疗过程中应用无肝素抗凝技术，既可保证患者的安全，又能达到治疗的目的，是一种行之有效的方法。

2.5 低体温的护理

密切观察患者体温变化，每两小时测一次，有些血滤仪器上有体温控制装置，可调节置换液的温度在36.5~37.5℃。有时血滤机上的加温装置不能提供我们所需要的温度效果，也可利用重症烧伤患者常用的烤灯照射提高环境温度，以实现间接加温为目的。实施有效的措施，可使患者体温不致过低。

综上所述，CVVH应用于重症烧伤患者，是血液净化领域及治疗学中的一项突破性进展，从纯肾脏疾病到非肾脏疾病的救治领域。CVVH仪器设备的可移动性为我们的工作提供了方便，缓慢连续的替代肾脏消除有害物质、阻止脏器的进一步损害，为抢救危重烧伤患者提供了有效可行的治疗方法。在CVVH治疗过程中，要求护士要熟练掌握血滤机的使用及常见故障的排除方法，还要有高度的责任心和早期发现并发症的丰富临床经验，才能配合医生达到治疗目的。从预防并发症着手，分析原因，配合医生调整护理对策，在操作过程中严格按照血滤机的操作程序进行，仔细观察每一个细节，不断总结、积累操作中的经验和不足，只有这样才能使CVVH顺利进行，使重症烧伤患者得到有效的治疗。