PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的进展分析

文/刘洪超

美国的骨质疏松症患者共有2500万，其中骨质疏松性椎体压缩骨折患者就有70万。骨质疏松性椎体压缩骨折在老年群体当中尤为常见，尤其是65周岁以上的女性中，发生率比较高，发生这一疾病的原因主要在于受到暴力作用或轻微创伤后产生背部疼痛症状，同时还会伴随着活动障碍、肌肉痉挛等。一旦发生骨质疏松性椎体压缩骨折，就会导致患者出现比较严重的脊柱后凸畸形，或者出现严重腰背部疼痛症状，对患者的生活质量产生严重影响，且对于老年患者来说，发病之后需要长期卧床，会引起并发症或疼痛应激反应，给患者生命安全造成一定威胁。PVP是骨质疏松性椎体压缩骨折患者的重要治疗手段之一，应用效果比较明显，因此在临床上的应用范围比较广泛，可改善患者的临床症状，但术后仍然会产生多种并发症，如骨水泥渗漏等，因此临床通过进一步分析、综合，目的在于降低术后并发症发生率。

1 PVP手术适应证以及手术时机

PVP手术在临床上的应用范围比较广，但是目前并没有标准的临床指南予以指导，因此在PVP的手术适应证选择上仍然存在一定争议。针对患者是否需要接受PVP手术治疗问题，目前对于无症状患者普遍认为不需要进行外科治疗，如患者存在疼痛症状，则要排除其他因素后合理调整治疗方案，并根据患者情况，如影像学表现，经MRI检查之后发现存在椎体压缩骨折才能接受手术治疗。患者经影像学检查之后需要严格卧床休息，同时要予以保守治疗，如止痛等，大多数患者无须药物干预也能缓解疼痛。如合并脊柱后柱骨折症状，则更应该慎重选择相应的治疗方法。对于合并有椎间盘炎、骨髓炎等疾病的患者来说，应该尽量避免应用PVP手术治疗。

临床上对于患者的手术时机争议比较大，临床研究显示：骨质疏松性椎体压缩骨折患者的预后在很大程度上会受到PVP治疗时机影响。临床相关文献统计发现，大部分患者经过4至6周保守治疗之后能够有效减轻疼痛症状，另外也有分析研究表明：发生在14天内的超级性骨折不需要接受治疗能自行恢复。有学者认为：骨折发生14天之后开展延迟手术对比骨折发生14天内开展畸形手术，尽管患者的椎体高度恢复性比较差，但是骨水泥渗漏率更低，尤其是对于皮质缺损椎体来说。在骨折发生之后的2至6周之内，外科医生都可根据患者的实际情况采取保守治疗，并密切监测患者的临床症状。但是根据一项多中心随机对照试验表明：骨折发生后6周内患者经PVP治疗后疼痛缓解率更高，相比于安慰剂治疗患者来说效果更为显著。患者经保守治疗之后并没有获得良好改善，那么7周内开展PVP手术治疗能有效减轻患者的疼痛症状。也有研究表明：骨折发生7周之内开展PVP手术治疗，相比于7周之后开展PVP手术治疗的术后疼痛程度更轻微，应用效果更好。骨折时间不同，患者的手术方法也有一定差异，6周内的骨折可采用椎体后凸成形术（PKP）进行治疗，如果手术时间超过6周，则更加适合应用PVP治疗。

2 PVP手术入路

相关研究表明：单侧入路PVP治疗与双侧入路PVP治疗均比较安全，且效果显著，尽管两种手术方法都能得到良好的应用效果，提升患者疼痛症状缓解率，同时提升患者生活质量，但是相比于双侧入路来说，单侧入路对患者的创伤比较小，辐射更少、手术时间更短，优势更大，因此临床上推荐单侧入路作为患者的首选手术方式。临床研究表明：单侧入路PVP手术与双侧入路PVP手术治疗后临近椎体在骨折发生率反面并无明显差异，并且从目前的文献上看，两种入路对患者的治疗差异性并不明显。目前临床的主要治疗方法为单侧入路治疗，在治疗过程中还会应用CT或C臂进行引导，便于穿刺针能精准到达病灶，但是这两种入路治疗是否能够促使骨水泥在椎体中均匀弥散还没有定论，临床存在一定争议。

3 骨水泥的应用剂量

在骨水泥应用剂量方面目前临床并没有准确的数值，并没有研究表明骨水泥应用剂量必须要达到多少之后才能最大限度发挥治疗效果，得到最优效果，临床通常是根据经验、患者具体情况制定骨水泥的应用剂量。有学者认为：骨水泥注入过多可能会增加术后渗漏发生率，仅填充椎体当中的24%就能有良好的应用效果。有人认为大剂量骨水泥会对生物力学配置产生不良影响，小剂量则能得到相对对称分布配置，因此更倾向于小剂量骨水泥应用。有研究表明：针对骨质疏松性椎体压缩骨折患者来说，骨水泥应用剂量超过27.8%比较理想，能促进患者康复，通过增加骨水泥的应用剂量能在一定程度上提升椎体刚度、椎间盘压力，最小剂量应该不能低于15%。临床研究显示：过量充填也会影响到骨水泥对称分布，可能会影响到最佳生物力学效果的获取。也有研究表明：对于合并高度骨质疏松患者来说，通过骨水泥注射能提升生物力学，针对此类患者不但要考虑到生物力学恢复情况，还要充分考虑骨水泥注射量。因此过量注射骨水泥会增加术后渗漏风险，同时也会在一定程度上增加椎体刚度，或者引起弥散不均，同时对生物力学特性产生不良影响，但是注射量过少则会影响到其治疗效果，因此临床应该结合患者实际情况，充分考虑多方面因素合理制定骨水泥注射量。

4 PVP术后并发症

4.1 骨水泥渗漏

在PVP手术治疗中，骨水泥渗漏的发生率最高能够达到90%，是术后最常见的并发症。在发生骨水泥渗漏之后，骨水泥可能会渗漏到椎间盘、椎管、椎旁软组织等部位，甚至会出现硬膜内渗漏；骨水泥渗漏发生原因包括椎体骨折严重程度、椎体裂隙征等。临床可将骨水泥渗漏分为B型、C型、S型三种类型，临床相关研究表明，椎体裂隙征的发生与椎间盘骨水泥渗漏有关，尤其是当椎体上终板发生裂隙之后，需要警惕骨水泥渗漏的发生。骨水泥具有一定流动性，因此能经过骨小梁间隙，如患者骨质疏松症比较严重，应该充分考虑水泥注射引起的骨水泥泄露风险，由于存在骨皮质缺损、椎体裂隙征等症状，发生骨水泥渗漏的概率也会越来越大。B型、C型骨水泥渗漏能够归纳于“颈椎静脉系统渗漏”当中，骨水泥注入椎体中央静脉期间有部分会逐渐弥散到椎旁静脉丛当中，当栓子足够大之后就会对脊髓、神经根产生一定压迫作用或灼伤作用，导致椎体缺血坏死。在骨水泥渗漏当中，椎体后壁基底静脉孔是常见通道，一旦渗漏就会进入周围静脉，最终引起肺栓塞等严重并发症。近年来有研究指出：高黏度骨水泥应用于PVP治疗患者当中能预防骨水泥静脉渗漏，除此之外，预防性注射吸收性明胶海绵也能起到预防作用，但是后者会增加手术操作步骤，相比于高黏度骨水泥应用效果较差，因此比较倾向于应用高黏度骨水泥。

4.2 椎体再骨折

椎体再骨折也是PVP手术后常见并发症，发生率为12%至52%，发生因素包括椎体裂隙征、骨水泥渗漏、骨质疏松进展等。椎体再骨折的发生机制目前暂不明确，临床相关研究表明：目前尚无证据表明术后患者会增加椎体再骨折风险。临床相关研究表明：椎体再骨折的发生与患者的年龄等因素有关，有学者认为：PVP术后新发骨折的危险因素与患者椎体本身发生骨折的危险因素有关，其中一项危险因素就是椎间盘内渗漏，目前已经证实渗漏体积效应。椎体再骨折的发生原因涉及多方面因素，不仅包括院内，还包括院外，如院外负重劳动过度等。不同学者通过不同因素分析可获得不同结果，有研究认为：多节段椎体骨折与更年期持续时间都是临界椎体发生椎体再骨折的风险因素，在椎体再骨折过程中，患者的骨密度越高则再骨折发生率越低，呈现反比例线性关系发展。也有研究认为：椎体裂隙征再骨折与骨水泥填充模式有较大联系，同时与椎体后凸角减少程度有关。有研究表明：根据骨水泥弥散情况不同将其分为不同组别，分别为海绵状与团块状，结果表明骨水泥弥散呈现为团块状会增加椎体再骨折的发生概率，说明骨水泥弥散形态也会在一定程度上影响到脊柱生物力学。

4.3 骨水泥弥散

目前国际上并没有骨水泥弥散形态的具体分型，在实际应用过程中有多重因素会影响到其弥散形态，包括骨质疏松程度、手术方式选择、术中体位变化、穿刺点等，目前尚不清楚骨水泥弥散是否会对患者的临床治疗效果产生不良影响或积极影响。有研究表明：骨水泥弥散与患者的近期临床效果关系并不紧密，但是与术后椎体新发骨折有关。有报道指出：骨水泥同时接触上终板与下终板能保持椎体足够强度，在一定程度上能预防远期复发骨折。也有报道表明：骨水泥定位以及弥散体积均会影响到骨水泥弥散。穿刺点不同、骨质疏松程度不同也会影响到骨水泥均匀弥散，为了能够保证骨水泥均匀弥散，必须要在手术开始之前就准确定位骨折线部位，术中应用双侧置管注射可促进骨水泥弥散于骨折线内，如穿刺点较远，则容易发生弥散不佳等情况。如果患者的骨质疏松程度比较轻微，则骨水泥在骨小梁当中的渗透能力会受到一定影响，也会影响到骨水泥弥散情况；患者的骨质疏松程度比较严重，则骨水泥弥散的空间较大。由于已经注射骨水泥的松质骨以及皮质骨最大应力都有所增加，弥散不均匀或弥散不佳都会诱导椎体发生再骨折，因此为了能够保证术后有效缓解患者疼痛症状，降低再发骨折发生率，应该积极采取相应措施尽量让骨水泥均匀弥散。

5 结束语

综上所述，PVP是一种微创介入治疗方法，在临床上的应用范围比较广泛，应用效果也得到肯定，但是在操作技术与方法上仍然需要不断改进，进一步降低并发症的发生。临床上比较常见的问题包括骨水泥渗漏、骨水泥弥散等，临床应该要积极应用新型无渗漏填充材料，积极应用临床影像监视系统以及透视设备，翻阅更多前瞻性临床试验，从而充分满足临床需求。PVP技术在应用过程中也要尽量避免骨水泥渗漏、椎体再骨折以及骨水泥弥散不均等问题，降低并发症发生风险，保证手术操作的安全性与效果。