风险评估在医院感染管理中的应用价值

文/蒋华

医院感染管理关系到医疗质量和患者安全，各医疗机构在医院感染预防与控制方面的投入不断增加，但如何将有限的资源用到关键地方，如何确定哪些工作、哪些部门为关键点，是医院感染管理人员十分关注的问题。为此引入风险评估的方法，通过风险评估有助于确定哪些部门为感染高风险部门，哪些环节为感染高风险环节。但评估出高风险部门并不是最终目的，根据评估结果针对性地采取措施从而降低风险才是关键。而风险管理的效果如何，仍需通过风险评估的方法进行判断，本研究旨在通过风险评估的方法提高医院感染管理效果，为降低医院感染发生率提供一定参考，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为某市某综合医院，该院有临床科室44个、开放床位1260张、医院感染管理专职人员9人。

1.2 方法

1.2.1 确定医院感染高风险科室

建立风险评估专家团队，对该院2018年至2020年的住院患者医院感染情况进行回顾性分析，以了解科室分布情况。结合该院实际情况，使用文献分析法及头脑风暴法确定风险指标。通过文献分析法来系统性总结、回顾现有工作，从而对评价指标进行全面概括，也能提供研究思路。采用搜索引擎、全文数据库等收集文献资料，具体内容包括国内及国外与医院风险有关的研究报告、医院感染管理标准及法规等。

采用头脑风暴的方法识别医院感染风险，从过程、结果及管理三个方面探索风险指标，专家团队成员除了风险评估专家以外，还涉及护理、临床、药学及微生物等相关领域的专家。

1.2.2 医院感染风险评估

针对科室的医院感染知识培训、医疗废物管理、职业防护、感染部位、多重耐药菌管理、消毒隔离、手卫生、人员管理、患者基础状态、设备设施、规章制度、布局环境等从可能性、严重性、可测性等方面进行评分，确定医院感染重点科室及重点风险项目。

根据风险优先指数结果，该院的高风险科室为新生儿科、神经外科、介入医学科、放疗科、肿瘤内科、病理科、输血科、检验中心、内镜中心。中风险科室为妇一科、妇二科、泌尿外科、急诊外科、消化内科、医学美容科。低风险科室康复医学科、内分泌科、中医一科、中医二科、功能科、超声科、影像中心。

高风险因素包括没有贯彻落实隔离措施、手卫生正确率及依从率不高、呼吸机相关性肺炎控制不到位等。中风险因素包括相关知识培训不到位、口腔感染、胃肠道感染、手术部位感染控制不到位、导管相关性尿路感染控制不到位、普通泌尿道感染、普通血流感染、上呼吸道感染、抗菌药物不规范使用、没有分开安置感染者与非感染者、新生儿或高龄患者感染防控措施不到位、患者基础状态差（免疫功能低下、营养不良、血液病、癌症等）。低风险因素包括建筑布局不合理，医院感染管理流程及规整制度不合理、不健全，没有限制陪护，收治传染病患者，医护人员数量不足，颅脑手术或严重外伤患者感染防控措施不到位、温湿度不达标，空气净化不到位，环境及物表清洁消毒不到位，医疗器械用品消毒灭菌不当，一次性医疗用品及消毒器械管理不到位，手卫生设施不足，细菌培养不及时，皮肤软组织感染，职业防护失效，医疗废物管理不规范、患者及陪护人员宣教不到位等。

1.2.3 风险应对

将各科室的风险优先指数从低到高排名，将风险优先指数排名前三的作为重点风险因素，分析这些重点风险因素产生的原因，采用PDCA循环管理的方法制定针对性的改进计划，明确整改目标及措施，落实责任人，每个季度进行一次总结，评价、反馈措施落实的情况，从而持续控制重点风险因素。

根据国家医院感染规范及指南等文件，与科室特点相结合，对科室医院感染管理的相关制度进行修正，由各部门的医院感染管理护士牵头，医院感染管理小组参与到管理制度的起草中，医院感染管理部门专人进行审核，并给出修改建议，直至修正后的制度满足要求。将感染管理护士的作用充分发挥出来，对本部门的医院感染管理工作负责，开展对科室人员的培训，为医院感染管理工作的开展提供指导，监督指导医院感染等，感染管理护士及时发现科室在医院感染管理工作中存在的缺陷与不足，并提出整改措施。全院开展对导尿管、中心静脉导管及呼吸机等感染的监测，监测感染防控措施的落实情况。定期开展院感防控技能大赛，对医务人员的操作技能及医院感染知识掌握程度进行评价。

1.3 观察指标与评价标准

观察实施风险干预前后一年的呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌医院感染发生率。

观察实施风险干预前后一年医务人员手卫生依从率、无菌操作合格率、环境监测样本合格率。观察医务人员手卫生依从率时，随机抽取医务人员，观察其实际手卫生次数在应手卫生次数中的占比，计算手卫生依从率。无菌操作合格率检测时，随机抽取护理人员，观察其操作规范性，共抽取100次，观察操作合格情况。环境监测样本合格率监测时，从层流病房、监护大厅、呼吸机管道、听诊器、棉签、治疗室空气、治疗车表面、换药包等部位随机抽取10个进行检查，每个月抽检一次，共1200例次，观察合格率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 观察医院感染发生率

实施风险评估干预后，该院医院感染发生率低于干预前，P＜0.05，见表1。

表1 观察医院感染发生率

2.2 观察医务人员手卫生依从率、无菌操作合格率、环境监测样本合格率

实施风险评估干预后，该院医务人员手卫生依从率、无菌操作合格率、环境监测样本合格率高于实施前，P＜0.05，见表2。

表2 观察医务人员手卫生依从率、无菌操作合格率、环境监测样本合格率 （n，%）

3 讨论

国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心提出“院感防控本质是风险管理，实质是疾病临床诊疗防控”。医院感染受许多客观因素的影响，医院感染防控呈点多、线长、面广的特点，参与主体、专业领域、技术手段、涉及产品众多。测控标准体系、技术、方法和结果使用管理复杂、多样，具有挑战性，为了更好地做好医院感染的预防、监测和管理,通过基于FMEA法的风险评估，针对发现的问题找出医院感染管理工作中的不足，提出针对性措施，不仅可以节省人力、物力和时间，也可使千头万绪的感染控制变得程序化和易感知。

医院感染风险评估可以发现医院感染管理的各种缺陷和薄弱环节，医院层面的风险评估能明确整个医院的感染高风险部门、高风险环节，有利于宏观防控，每个科室自行开展风险评估，能发现不同科室、不同病种隐藏的医院感染隐患，以精准发现高危因素，采取个性化干预措施，有效降低医院感染的风险。该院开展医院感染管理时，通过回顾性分析调查近年来医院感染发生情况，通过EMEA技术评估高风险科室的潜在失效模式及效应，根据风险优先指数结果评估医院感染风险的科室分布情况，判断医院感染管理的重点科室及高危因素，为针对性开展医院感染管理工作奠定了基础。针对性开展院感防控工作时，通过PDCA循环管理的应用对各科室的高危风险因素进行持续管理，从而消除高危风险因素、排除安全隐患， 有效提高医院感染防控水平。本次研究结果显示，实施风险评估干预一年后，该院医院感染发生率从干预前的2.21%降至1.23%，该院医务人员手卫生依从率（78.77%）、无菌操作合格率（100%）、环境监测样本合格率（97.25%）此实施前医务人员手卫生依从率（72.73%）、无菌操作合格率（91%）、环境监测样本合格率（93.83%）高，P＜0.05，说明在医院感染管理中应用风险评估可明显提高管理措施的针对性，提高医院感染防控水平，降低医院感染发生率。

本次研究实施全院层面风险评估发现，医院预防与控制医院感染相关的制度、措施、流程较为健全，只是这些制度、措施、流程在执行时力度不够、落实不到位。在手卫生依从率低的风险应对中，尽管院感科对全院进行了多次手卫生培训，并面对面对每一位员工进行培训和考核，但是在院感科检查时可能会做得很好，无人监督时却得不到落实，存在霍桑效应。在多重耐药菌隔离措施落实不到位的风险应对中，许多环节没有做好，比如，没有马上开出隔离医嘱、即使有隔离标识一些措施也落实不到位、患者转科或检查没有通知接收科室等均能引起交叉感染，导致感染率未能有效降低。针对这些情况采用PDCA循环管理的措施来加以改进，由全院各科室自行进行本科室的医院感染风险评估，每个科室员工参与，结合本科室诊治疾病的特点和实际情况列举失效的项目，由院感科与科室院感小组进行赋分，针对RPN分值高的项目进行控制，修订《科室医院感染管理考核评分标准》，根据标准每月自查总结一次，每月进行手卫生和院感相关知识培训至少一次，责任落实到每个班次、每个人。结果显示，全院职工的医院感染意识得到提高，实现了科室医院感染防控工作从“你要我做”到“我要做”的转变，一些科室积极主动建立医护一体、QCC等医院感染预防与控制模式。连续两年各科室自行开展医院感染风险评估，医院感染率、呼吸机相关性肺炎发生率、多重耐药菌感染率均持续下降。

综上所述，风险评估应用于医院感染管理中可有效识别医院感染的风险因素，为医院开展医院感染管理指明方向，为开展针对性的医院感染管理提供支持，可有效降低医院感染发生率，持续开展风险评估可有效提高医院感染管理水平。