经典名方清燥救肺汤的历史沿革及现代应用进展Δ

杨斯翔，吴文辉（1.西南医科大学中西医结合学院，四川泸州 646000；2.重庆市中医院药剂科，重庆 400021）

燥证的中医内涵广泛，涵盖了现代医学呼吸系统、皮肤系统、消化系统等多个系统疾病。“燥”的概念滥觞于《黄帝内经》，在金元时期得到较大的发展。刘完素在《素问玄机原病式》中补充《黄帝内经》病机十九条，记载燥证的症候特点为“诸涩枯竭，干劲皴揭”[1]。清代医家喻昌在《医门法律》中指出，燥属秋气，有“温燥”和“凉燥”2类，燥邪最易伤肺，而见咳逆上气之症；并在该书中拓展了燥病的范畴，指出燥邪致病可伤及气血津液脏腑；发展了“燥者润之”的治疗大法，提出治燥当“深达治燥之旨”，不可“但用润剂治燥”[2]。

清燥救肺汤出自清代喻昌所著的《医门法律》，为治疗秋燥气郁之专方[2]，现代临床应用较为广泛，主治证候十分繁杂，2018年被纳入了国家中医药管理局和国家药品监督管理局制定的《古代经典名方目录（第一批）》[3]；2020年，国家中医药管理局和国家药品监督管理局又颁布了《古代经典名方关键信息考证原则》[4]，其中明确要求需从历史和发展的角度去认识经典名方中的共性问题，厘清其发展脉络，明确其功能主治。目前，关于清燥救肺汤的研究主要集中于临床研究，对其系统性和综合性的梳理较少。基于此，本文收集了记载清燥救肺汤的古籍与现代研究文献，采用文献计量学的方法对方剂的来源与组成、药材基原与炮制、用药剂量、功能主治与现代临床应用进行了系统研究，以期为经典名方的开发和临床应用提供参考。

1 方剂来源及组成

清燥救肺汤是治疗温燥重证、气阴两伤之代表方，功专清燥润肺、养阴益气，《医门法律》记载该方“治诸气膹郁，诸痿喘呕”，处方为“桑叶（经霜者，得金气而柔润不凋，取之为君，去枝梗，净叶三钱）、石膏（煅，禀清肃之气极，清肺热，二钱五分）、甘草（和胃生金，一钱）、人参（生胃之津，养肺之气，七分）、胡麻仁（炒，研，一钱）、真阿胶（八分）、麦门冬（去心，一钱二分）、杏仁（炮，去皮尖，炒黄，七分）、枇杷叶（一片，刷去毛，蜜涂炙黄），水一碗，煎六分，频频二三次滚热服”[2]。秦之桢在《伤寒大白》中称此方为“清燥汤”，并提出方中麻仁除滋肾外，还可泻热通便，“肺燥大肠亦燥，佐以麻仁，则下焦火泄，小便自利”[5]。而《温病条辨》认为清燥救肺汤出自张仲景的复脉汤，记载：“盖喻氏之清燥救肺汤，即《伤寒论》中后半截复脉汤也”[6]。《类伤寒集补》记载：“西昌制此方时，有人参之大力驾驭其中，始可用石毫之甘寒而多液，清热救阴而不伤胃气……而独用石膏，难免大寒妨胃”[7]。该书提出方中人参除生津益气外，还可制约石膏的寒凉之性，不得随意减去。《医方絜度》对本方之名作出了阐述：“燥曰清者，燥为火气，当清以润之；肺曰救者，肺为娇藏，不容缓图，当急救也”[8]。《历代名医良方注释》记载清燥救肺汤的组方特点为轻柔、甘润、重降，“清轻而不重浊，柔润而不滋赋，以疗无形无质燥邪之伤肺”[9]。现代《方剂学》则认为，清燥救肺汤“宣、清、润、补、降五法并用，气阴双补，培土生金”[10]。

关于清燥救肺汤的组成，历代文献对于胡麻仁、杏仁、人参种类的记载有所差异。《证治要义》[11]、《时病论》[12]、《医门补要》[13]记载本方胡麻仁的种类为火麻仁（麻仁），而《时方歌括》[14]、《医学三字经》[15]、《重订广温热论》[16]、《血证论》[17]、《感证辑要》[18]、《推拿抉微》[19]等医籍中则记载为黑芝麻。《幼幼集成》[20]、《重订广温热论》[16]、《感证辑要》[18]记载杏仁的种类为甜杏仁（北杏仁）。《重订广温热论》[16]、《感证辑要》[18]记载用西洋参代替人参，而《羊毛瘟论》[21]、《中国时令病学》[22]中用沙参，《医门补要》[13]中用条参。

2 药材基原与炮制

2.1 桑叶

2020年版《中国药典》（以下简称《药典》）记载：“桑叶为桑科植物桑Morus alba L.的干燥叶”。《医门法律》明确桑叶的炮制方法为“经霜者，得金气而柔润不凋，取之为君，去枝梗，净叶”[2]。

2.2 石膏

《药典》记载：“石膏为硫酸盐类矿物石膏族石膏，主含含水硫酸钙（CaSO4·2H2O）”，其炮制方法为：“取石膏，照明煅法煅至酥松”。《医门法律》言石膏“煅，禀清肃之气极，清肺热”[2]。现代药理研究显示，生石膏具有良好的解热作用，经煅制后其解热作用减弱或消失，并产生一定的抑菌作用[23]。

关于清燥救肺汤中石膏是否煅用，历版《方剂学》的争议较大。目前主流的观点认为，清燥救肺汤中石膏应当煅用，以使全方清热而不过于寒凉，如2021年版的《方剂学》曰：“肺为娇脏，清肺不可过于寒凉，故石膏煅用”[10]；2017年版的《方剂学》认为石膏煅用，且用量极轻，是取其清肺热而不伤胃气之意[24]。但从药证相符的角度考虑，1985年版的《方剂学》认为石膏当生用，是取其清肺经之热的功用，如此才方证对应、切中病机[25]。若石膏煅用则收敛之力增强，使痰无出路，而清热力量减弱，恐难胜体内燎原之火热，则药不对证[26]。虽然古今煅石膏的炮制方法有所不同，古法煅石膏的收涩之性不强，可以通过桑叶、枇杷叶等配伍，散中寓收，达敛肺止咳之效[27]。但目前古法煅石膏的炮制方法尚不明确，不利于工业化生产。此外，清燥救肺汤中石膏-人参、石膏-杏仁等药对为临床常用的经典组合，石膏配伍人参、甘草，可扶正祛邪、顾护脾胃，如《伤寒论》中之白虎加人参汤、竹叶石膏汤，均以石膏清透余热，人参补气养阴；石膏配伍杏仁，清肃协同，如《伤寒论》中之麻杏甘石汤，以石膏清宣肺热，杏仁肃利肺气。而不论是白虎加人参汤、竹叶石膏汤抑或是麻杏甘石汤，方中石膏均为生石膏。总结其配伍规律不难发现，石膏在发挥清热、平喘作用时常生用[28]。本着“尊古而不泥古”的原则，从工业化生产和疗效的角度考虑，笔者建议清燥救肺汤中石膏应生用。

2.3 麦冬

《药典》记载：“麦冬为百合科植物麦冬Ophiopogon japonicus（L.f）Ker-Gawl.的干燥块根”。麦门冬为麦冬的别名。麦冬去心炮制始见于南北朝，古人多认为麦冬不去心入药会令人心烦。现代药理研究显示，麦冬去心后多糖含量有所增加，总黄酮含量有所降低，经炮制后麦冬多糖和总黄酮的含量均有所减少[29]。故现代临床上多直接以未去心生品麦冬入药，只有在某些特定药方配伍中才对麦冬炮制有所要求。

2.4 人参

人参药材基原与炮制方法同《药典》。

2.5 杏仁

杏仁分苦杏仁和甜杏仁2种，唐代之前甜杏仁与苦杏仁可能混用，至清代则以苦杏仁为主[30]。《药典》记载：“苦杏仁为蔷薇科植物山杏Prunus armeniaca L.var.ansu Maxim.、西伯利亚杏 Prunus sibirica L.、东北杏 Prunus mandshurica（Maxim.）Koehne或杏 Prunus armeniaca L.的干燥成熟种子”。《医门法律》记载杏仁炮制方法为：“泡，去皮尖，炒黄”[2]，与现代炒苦杏仁的炮制方法相似。

2.6 枇杷叶

枇杷叶药材基原与炮制方法同《药典》。

2.7 胡麻仁

《神农本草经》[31]、《本草经集注》[32]、《新修本草》[33]中明确记载，胡麻即为黑芝麻。《药典》记载：“黑芝麻为脂麻科植物脂麻Sesamum indicumL.的干燥成熟种子”；黑芝麻的炮制方法为：“取净黑芝麻，照清炒法炒至有爆声。用时捣碎”。《医门法律》中记载其炮制方法为：“炒、研”[2]，与《药典》基本一致。

2.8 阿胶

真阿胶为阿胶中陈良者，以山东东阿为道地[34-35]。《药典》记载：“阿胶为马科动物驴Equus asinusL.的干燥皮或鲜皮经煎煮、浓缩制成的固体胶”，阿胶的炮制方法为“捣成碎块”。《医门法律》只提及用真阿胶，但未记载阿胶的炮制方法。

2.9 甘草

《药典》记载：“甘草为豆科植物甘草Glycyrrhiza uralensisFisch.、胀果甘草Glycyrrhiza inflataBat.或光果甘草Glycyrrhiza glabraL.的干燥根和根茎”。《医门法律》中未记载甘草的炮制方法，但鉴于书中记载“甘草和胃生金……大约以胃气为主，胃土为肺金之母也”[2]，该论述与炙甘草的功效更为接近，故笔者建议以炙甘草入药。

3 用药剂量

本文共搜集43部载有清燥救肺汤组成的医籍，其中32部医籍与《医门法律》中记载的药味组成完全相同。32部医籍中，有16部医籍的剂量与《医门法律》中记载的剂量完全相同，11部医籍剂量有差异，5部医籍未记载剂量。其余药味组成有差异的10部医籍中，6部有记载剂量，4部未记载剂量。与《医门法律》中清燥救肺汤药味组成异同的医籍见表1，清燥救肺汤原方9味中药剂量及出现频次见表2。表2结果显示，清燥救肺汤的各药味剂量多遵循《医门法律》原方，其中石膏、麦冬、杏仁、枇杷叶剂量差异较大。

表1 与《医门法律》中清燥救肺汤药味组成异同的医籍

表2 清燥救肺汤中各药味剂量及出现频次

清燥救肺汤创制于清代，采用16进制的“市制”计量方法。自1979年起中国中医处方用药的计量单位统一采用“g”为单位的国家标准，按1市两＝31.25 g、1市钱＝3.125 g、1市分＝0.312 5 g换算，临床上清燥救肺汤的参考剂量建议为桑叶9.38 g、石膏7.81 g、甘草3.13 g、人参2.19 g、黑芝麻3.13 g、阿胶2.5 g、麦冬3.75 g、杏仁2.19 g、枇杷叶1片。

4 功能主治与临床应用

4.1 功效与主治证候

《医门法律》记载：“清燥救肺汤治诸气膹郁，诸痿喘呕”[2]。《时方歌括》记载：“喻氏宗缪仲淳甘凉滋润之法制出此方，名曰清燥，实以滋水，即《易》所谓‘润万物者，莫润乎水’是也；名曰救肺，实以补胃，以胃土为肺金之母也”[14]。二者均认为清燥救肺汤补土以生金，滋水而润燥，清燥、生津、滋阴、益气是其核心功效。

后世医家对清燥救肺汤的主治证候有所拓展，病证范围由肺系疾病拓展到了内科、儿科、传染病等；病位由肺拓展到了膀胱、胃等；病名增加了癃闭、龟胸、羊毛瘟、类伤寒、肺痨、温燥等；病机描述增加了阳明司天、肺热、火伤肺气、肺胃火盛、肺家热燥、温燥伤肺、气阴两伤等；主治证候增加了咳而胸高骨起、烦躁恍惚、舌强不语、手足痿弱、咽干喉痹、吐血等；脉象可为虚大而数。清代唐宗海在《血证论》中以阴虚津亏的基本病机为中心，充分结合藏象学说、五行学说，极大地拓展了清燥救肺汤的应用范围，除喘息、声音（喑）、吐脓、咳血、咳嗽、抱儿痨等肺系病证外，还将此方应用于便闭、尿血、午后发热、痿废、百合病等病证[17]。《白喉条辨》还记载用清燥救肺汤加减治疗白喉属肺经燥气病者[36]。历代医籍中有关清燥救肺汤的功效和主治证候记载见表3。

清燥救肺汤主治证候的不断拓展充分体现了“异病同治”的中医理论，紧抓病机，见病知源。将证候与病机对应来看，咳而胸高骨起是肺热壅盛、火伤肺气的表现；癃闭、咽干喉痹、手足痿弱是肺热津痿的表现；烦躁恍惚、舌强不语是亡血失津、肺不藏魄所致；便闭是肺与大肠相表里，肺移热于大肠所致。以上临床表现各异，但病机都归因于肺燥津伤，故均可用清燥救肺汤治疗。

4.2 现代临床应用

以“清燥救肺汤”和“临床应用”为主题词在中国知网进行检索，共查到61篇文献，仅保留个案和临床研究40篇，总共涉及病种23种，其中呼吸系统疾病占比47.8%、皮肤疾病占比21.7%，结果见表4。

表4 清燥救肺汤的现代临床应用

由表4可见，清燥救肺汤在现代临床主要用于治疗因肺燥津伤，以干咳无痰、咽喉干燥、鼻燥、气急胸痛等症为特点的呼吸系统疾病，如放疗后肺部并发症、支原体肺炎、鼻炎等。此外，清燥救肺汤还广泛应用于皮肤疾病，如银屑病、慢性荨麻疹、手足皲裂症等。

5 结语

清燥救肺汤为治秋燥气郁之专方，临床应用广泛、疗效确切。整理清燥救肺汤历代文献可知，在药味组成上，部分医籍在麻仁、杏仁、人参的种类上有所差异；在炮制方法上，历代文献主要在石膏、麦冬2味药上有所差异；在剂量上，历代文献大体以原方为主，其中石膏、麦冬、杏仁、枇杷叶剂量差异较大；在功能主治上，历代文献均以“清燥”“生津”“滋阴”“益气”为本方的主要功效，以“诸气膹郁，诸痿喘呕”为主治，而现代临床应用范围较广，包括呼吸系统疾病、皮肤疾病、消化系统疾病等。

目前，肺癌已成为我国的高发病，中医治疗肺癌常从燥论治。鉴于清燥救肺汤的研究现状，建议后续研究的重点方向可放在以下2个方面：（1）明确清燥救肺汤“治燥”的现代分子机制，为临床应用本方提供更有力的科学依据；（2）对本方的化学成分、药动学、药效学进行深入研究，以利于本方的深入开发与临床应用。