SAP行胰腺坏死组织清除术后出血早期识别指标体系的构建与应用

周韶虹，周韶轩，王雅昕

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

重症胰腺炎(SAP)患者出现胰腺坏死，会导致严重的全身炎性反应综合征(SIRS)，继而诱发多器官功能衰竭[1]。在SAP发病后期，坏死组织感染及腐蚀是导致患者死亡的重要原因。胰腺坏死组织清除术是治疗SAP的一种手段[2]。有研究证实，受胰腺组织清除术的手术指征难以量化评估影响，坏死组织清除术进行时机及手术方案选择属于预后的重要影响因素[3]。荷兰胰腺炎工作组提倡以中性粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)为基础的微创分步处理流程，将经皮穿刺或腹腔镜穿刺引流、微创腹膜后坏死组织清除、开腹清除坏死组织手术作为SAP患者实施胰腺组织清除术的处理流程。开腹胰腺坏死组织清除术仍属于SAP胰腺坏死患者的首选抢救手段[4]，但术后出血是常见并发症，会导致患者住院时间延长，影响疾病康复。因此，有必要对SAP患者行胰腺坏死组织清除术选择指标及识别防控指标进行深入探讨。本研究以不同引流术的选择及识别指标为构建目标，为进一步明确术后出血的护理管理路径提供帮助。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究人员均具有5年以上外科及急诊ICU工作经验，均为女性，年龄33～45(36.28±5.23)岁；工作年限5～22(12.37±8.45)年；受教育程度：专科2名，本科7名，研究生1名；高级职称4名，中级职称6名。将2018年3月1日～2020年12月31日在本院就诊的120例SAP行胰腺坏死组织清除术治疗患者随机分为对照组和观察组各60例。纳入标准：①经临床症状及体征检查、影像学检查符合SAP相关诊断标准；②CT可见“气泡征”[5]与细针穿刺培养阳性，需要行胰腺坏死组织清除术治疗。排除标准：①拒绝参与本项研究者；②对手术麻醉药物过敏者；③免疫功能缺陷或凝血功能异常者；④3个月内有消化道手术史者。对照组男40例、女20例，年龄40～69(57.42±6.33)岁；入院时急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)15～19(17.30±1.79)分。观察组男42例、女18例，年龄40～69(58.70±6.37)岁；APACHEⅡ评分15～19(17.42±2.05)分。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 初步拟订术后出血早期防控指标体系

1.2.1.1 初步方案的实施者、实施对象、实施时间 术后出血早期防控指标的实施者为具有熟练外科、急诊科手术室及临床护理经验，具备外科、急诊科相关手术及临床护理技能的手术室护士或责任护士。熟悉阶梯式引流治疗方案、腹内压及腹内压变异率测定方式人员等评估指标的护理。实施对象为确诊为SAP且需要进行胰腺坏死组织清除术患者。实施时间为拟定胰腺坏死组织清除术后至出院前。

1.2.1.2 术后出血防控体系构建过程 本研究遵循循证医学及临床护理路径理论，参阅SAP患者行胰腺坏死组织清除术的治疗时机、治疗方案、护理干预等指南类、文献研究等权威文献，结合小组讨论法、头脑风暴法等，对术后出血的早期评估指标加以梳理，完成防控体系的初步构建。经研究小组讨论及头脑风暴法确定本研究课题的术后出血防控指标的初步框架结构。

1.2.1.3 阶段梯进性选择指标体系内容 ①阶段梯进选择指标：当SAP出现胰腺坏死感染后，行超声、CT等影像学检查，在超声或CT引导下进行经皮穿刺置管引流，行腹内压监测，采集患者腹内压变异率、APACHEⅡ评分[6]、序贯器官衰竭评分(SOFA)[7]基线值，当腹内压变异率超过基线值上升程度15%，APACHEⅡ评分较基线值上升3分及以上，SOFA评分增加超过1分者，进行识别细菌感染的血培养检查，并进行持续负压冲洗引流，记录此时第一阶段基线数据。当持续负压冲洗引流5 d后，患者SOFA评分较第一阶段基线数据增加超过2分，APACHEⅡ评分较第一阶段基线数据增加超过3分、血培养出现新细菌感染，记录第二阶段基线数据，进行内镜引流后继续行持续负压冲洗引流。当内镜引流5 d后，SOFA 评分较第二阶段基线数据增加≥ 2分、APACHEⅡ评分较第二阶段基线数据增加≥ 3 分、腹内压≥ 30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且持续升高者行开腹坏死组织清除引流术治疗。阶段梯进性选择指标体系见图1。②术后出血早期识别体系构建：主要依据各阶段引流特点，分为腹腔穿刺导管出血防控指标体系、腹腔双套管出血防控指标体系、内镜操作出血防控指标体系、开腹术后出血防控指标体系4个护理识别体系。a.腹腔穿刺导管出血防控指标体系。这一时期以防控引流管出血、感染为主。重点观察指标为导管固定程度、引流管通畅程度、引流液颜色、性质、量、护理人员无菌操作意识、穿刺口皮肤管理。b.腹腔双套管出血防控指标体系。由于这一时期引流液以大颗粒为主，需注意引流管路内液体流速缓慢、导管滑脱。重点观察指标为双管标识清晰及固定程度、引流体位合理性、负压吸引有效性、冲洗速度准确性、管道通畅性。c.内镜操作出血防控指标体系。疼痛及生命体征监测是这一时期的观察重点，护理中需确定患者的疼痛数字等级评分，并对患者的神志、生命体征变化、腹腔引流管和双套管引流液的颜色进行判断及记录。d.开腹术后出血防控指标体系。除常规监测指标外，仍需监测患者腹内压、腹腔感染程度，同时注意暂时性腹腔关闭护理。重点观察指标为体温、核心体温、腹内压、创面湿润度、环境消毒等。

图1 阶段梯进性选择指标体系

1.2.1.4 出血早期防控指标体系专家函询 为保证本研究内容的专业性，通过专家函询法，对10名具有中级以上职称、熟悉急诊及外科护理监护领域、学术态度严谨的专家进入本研究的论证阶段，包括8名女性、2名男性，年龄40～58(52.45±5.17)岁，博士4名、硕士6名，均为高级职称。专家就本研究的评估指标及识别体系指标的合理性进行探讨，并提出修改意见。以5级评分法对专家的熟悉程度进行评估，结合专家对各指标的主观感受进行整理及分析，经补充、修订、完善等两轮专家函询形成最终指标体系。经计算本研究专家权威系数为0.832～0.965，满足课题需求。

1.2.1.5 专家论证结果 专家会议中，10名专家均认同本研究所初步制订的阶段梯进性指标选择体系，并对所制订腹腔穿刺导管出血防控指标体系、腹腔双套管出血防控指标体系、内镜操作出血防控指标体系、开腹术后出血防控指标体系的相关指标进行严格界定，并将部分重复指标进行合并。形成术后出血早期防控指标体系的指标、评估方法、注意事项，见表1。

表1 出血防控指标评估方法及注意事项

1.2.2 实证方法 对照组患者均采用开腹探查清除胰腺病变组织，并遵循常规导管护理、导管固定、无菌管理、皮肤护理等防控出血及管理方案。观察组依据术后出血早期防控指标体系加以监测及管理，见图1和表1。

1.3 观察指标 比较两组术后出血率、感染率、引流管阻塞率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

两组术后出血、感染、引流管阻塞情况比较见表2。

表2 两组术后出血、感染、引流管阻塞情况比较(%)

3 讨论

虽然开腹手术可缩短手术时间，实现一次性清除胰腺坏死组织的目的。但术后胰瘘、出血、消化道瘘等局部并发症仍会对患者预后产生影响[8]。胰腺坏死感染属于渐变性过程，部分患者的坏死组织与正常胰腺组织的界限不清，无法满足彻底清除目的，需要配合外科引流技术[9]。建立充分且畅通的引流通道是影响患者预后的另一个重要渠道。现阶段，SAP并发胰腺坏死者迎来了以微创引流技术为主的阶梯引流模式，这一模式符合损伤控制外科理念，可以有效减轻机体损伤程度，并对胰腺坏死组织充分引流，迅速抑制脓腔内压力，对细菌及毒素入血风险加以抑制，降低患者的脓毒症及器官衰竭风险[10]。

本研究发现，随着患者病情进展，引流方式的选择可依据患者APACHEⅡ评分、腹内压变异性[11]、SOFA评分来进行甄别。本研究以路径化方式为基础，为不同躯体情况患者制订针对性引流路线，经皮穿刺置管引流技术简单，对机体损伤小，创口愈合快，是第一阶段引流方案。部分患者受胰腺坏死残余感染情况发展的影响，应用穿刺引流术后胰腺坏死组织清除效果不满意，APACHEⅡ评分及SOFA评分继续升高，形成大颗粒坏死组织，堵管风险剧增，需要配合进行负压冲洗引流，形成第二阶梯引流方案[12]。负压冲洗引流术具有缩小脓腔范围，减少腹腔出血风险的优势。

内镜引流主要针对负压持续冲洗引流术后APACHEⅡ评分及SOFA评分仍继续攀升、患者病情进一步加重且出现新感染灶的患者。内镜引流属于可直视条件下的引流方案，虽然属于微创手术，但术中操作需经口进行，对患者的不适感增强，容易诱发患者的应激反应，造成应激性溃疡、增加出血风险[13]。但内镜引流护理恰当的状态下，可作为开腹手术的一种替代手段。

当腹内压升高至30 mm Hg，静脉回流功能下降，血容量降低，左心室顺应性降低，对呼吸、肠道、腹腔内脏器血流灌注下降，导致内脏缺血，继而出现再灌注损伤，增加胰腺组织水肿风险。有研究认为，腹内压监测有助于早期识别病情变化，避免引流管出血及不良预后发生[14]。而APACHEⅡ评分及SOFA评分在急诊科应用多年，多项研究表明，APACHEⅡ评分及SOFA评分能够对疾病预后形成评估价值[15]。

本研究结果显示，观察组术后出血率、感染率、引流管阻塞率均低于对照组(P<0.05)。与常规防控措施相比，SAP胰腺坏死组织清除术后出血早期防控指标体系构建后，有助于降低术后出血率，避免术后感染风险，引流管阻塞可能性进一步下降。