快速康复理念护理模式在后颅窝肿瘤患者围术期中的应用

张 丽，赵爱林，石晓梅

(山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250021)

后颅窝肿瘤是斜坡、颞骨岩部后面和枕骨基底部以上的肿瘤，多为良性肿瘤，少数为低度恶性和高级别恶性肿瘤或转移瘤，主要包括岩骨斜坡区(脑膜瘤占43%)、桥小脑角区(听神经瘤占80%)、颈静脉孔区(神经鞘瘤占颅内肿瘤的0.1%～0.2%)、枕大孔区的肿瘤(脑膜瘤占后颅窝肿瘤的6.6%)。目前针对后颅窝肿瘤最主要的手段是手术治疗，但是后颅窝因空间小、位置深、神经分布密集并且与主管吞咽的神经关系密切，因此术中损伤或者牵拉神经、术中置管、术后脑组织肿胀等因素都可能出现吞咽障碍、颅内高压等并发症。50%以上的获得性吞咽障碍患者可发生误吸，从而引起吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、窒息，甚至死亡，并且术后患者易出现口角歪斜、眼睑下垂、听力障碍、颅内感染、肺部感染等并发症[1]。因此，本研究结合ERAS护理模式与临床实际情况制订围术期护理措施，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山东省某三甲医院神经外科2021年7月1日～9月30日收治的后颅窝肿瘤手术患者为研究对象。纳入标准：①意识清楚，无认知障碍者；②双下肢肌力Ⅳ级及以上者；③年龄16岁以上者。排除标准：①带有脑室引流管、腰大池引流管、硬膜下引流、创腔内引流者；②急症手术者；③合并肝肾功能严重损害等基础疾病者；④NYHA心功能分级Ⅱ级以下者；⑤拒绝参加本研究者。将东病区33例患者分为观察组，西病区34例患者分为对照组。观察组男14例(42.4%)、女19例(57.6%)，年龄12～40岁10例(30.3%)、41～60岁14例(42.4%)、61～80岁9例(27.3%)；对照组男12例(35.3%)、女22例(64.7%)，年龄12～40岁11例(32.4%)、41～60岁14例(41.2%)、61～80岁9例(26.5%)。两病区实现同质化管理，医生、手术间、患者收治条件均相同，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组：采用后颅窝肿瘤围术期护理常规。包括病情观察、忌患侧卧位、保持呼吸道通畅、眼睑闭合不全及口唇疱疹患者等对症处理。观察组：结合ERAS护理模式与临床实际情况制订围术期护理措施。

1.2.1 心理疏导 患者入院即接受心理评估，采用广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)和患者抑郁自评量表(PHQ-9)。评分5～9分者为轻度焦虑/抑郁，责任护士应加强心理护理，如倾听、共情、音乐疗法、正念放松、叙事护理等，必要时请心理学专家会诊干预；GAD-7和PHQ-9任一量表评分≥10分者为中度以上焦虑/抑郁，责任护士应通知主管医生，请心理医生会诊，并根据情况进行心理危机干预。

1.2.2 营养支持 ①责任护士做好营养风险筛查，评分≥3分及时与主管医生沟通，关注患者体质量指数(BMI)、血清白蛋白、血清总蛋白、血清前白蛋白等指标，如BMI<18.5，白蛋白<40 g/L时，立即与医生沟通，遵医嘱用药，必要时请营养师会诊，制订营养计划。②患者入院后常规给予乳清蛋白类蛋白粉口服，每日10～20 g。③合并高血压及糖尿病等基础疾病的患者，请营养师会诊共同制订患者饮食计划，指定专人负责记录患者健康教育落实情况及管理效果，发现问题及时整改。④观察组第一台手术患者于术日晨6：00饮用10%葡萄糖注射液200～300 ml(糖尿病患者饮用白开水)、第二台手术患者于10:00前饮用、第三台手术及接台手术的责任护士必须与主管医生沟通确定具体饮用时间，必要时给予补液，严格预防低血糖的发生。⑤术后返回病房患者意识清楚，责任护士给予洼田饮水试验，试验结果Ⅰ～Ⅱ级患者无恶心、呕吐即可饮水，术后2 h内尽可能鼓励患者进食；Ⅲ～Ⅳ级患者饮水呛咳、吞咽功能障碍等不能经口进食，给予留置胃管甚至十二指肠管并监测患者血糖情况，及时评估腹胀、腹泻情况，遵医嘱用药，并给予预见性护理干预，尽可能早期拔除，不能肠内营养的患者则给予肠外营养，保证患者的营养供给。

1.2.3 术后早期下床活动 责任护士根据后颅窝肿瘤患者护理计划/健康教育路径单给予术后下活动床三部曲的健康教育及锻炼，讲解早期下床活动的重要性，并按照健康教育路径单的标准评估患者依从性及掌握度。患者第一次下床活动时间不限制时长，以患者舒适为度。下床活动前评估患者下床活动准备度，符合以下条件且主管医生允许后方可开始下床活动。①神志清、生命体征平稳、肢体活动正常；②术后24 h常规复查CT无异常；③抬高床头30°～45°无头晕、恶心、呕吐者；④切口敷料干燥无渗血、渗液；⑤固定好皮下或硬膜外引流管，引流无活动性出血；⑥跌倒评估无高风险。

1.2.4 并发症护理 ①疼痛：责任护士采用NRS疼痛数字评估法随时评估患者疼痛情况，≥4分时通知医生并遵医嘱用药。②恶心、呕吐：遵医嘱及时给予昂丹司琼、甲氧氯普胺等药物治疗。③电解质紊乱：每日液体总量不超过2000 ml，术后1、3 d监测电解质或动脉血气，尽早了解患者电解质情况，减少电解质紊乱发生。④血栓：采用药物治疗，同时开展物理性及机械性预防[2]。包括入院即通过床边口头教育、视频教育、宣传栏等形式的健康教育使患者掌握踝泵运动、主动运动和被动运动；术后无禁忌证者常规每6 h使用间歇性充气压缩泵30 min；协助血栓高风险患者穿弹力袜；配合医生做好D-二聚体、血栓弹力图、双下肢血管B超检查等。⑤便秘：指定专人负责管理，责任护士每天评估患者便秘情况，必要时给予开塞露，可以同时给予番泻叶、厚朴合剂等口服。

1.2.5 呼吸道管理 术前指导患者有效咳嗽及腹式呼吸[3]。①严密观察患者呼吸节律；②常规给予雾化吸入每6 h 1次；③协助患者排痰，有痰不易咳出给予及时吸痰；④病情允许者抬高床头30°～45°。

1.2.6 睡眠管理 ①患者入院后评估睡眠质量，根据不同情况合理处理。②加强病房管理，降低噪音，严格控制陪人探视。③在病情允许范围内尽可能降低医疗设备的报警声音。④鼓励患者说出内心的担忧或焦虑，帮助患者尽快适应角色与住院环境。⑤积极引导家属参与，减少患者卧床时间。⑥必要时遵医嘱正确使用助眠药物，提高睡眠质量。

1.3 评价指标 比较患者术后首次下床活动时间、住院天数及患者满意度。术后首次下床活动时间：术后患者首次离开床单元，双脚踏实地面的时间，包括护士协助、手扶床档支撑等借力站立下床活动，患者下床活动时长不限，运动方式不限。患者满意度：通过出院患者微信扫描护理部统一发放的住院患者满意度二维码进行数据收集，满分100分。

2 结果

两组术后首次下床活动时间、住院天数、患者满意度比较见表1。

表1 两组术后首次下床活动时间、住院天数、患者满意度比较

3 讨论

目前治疗脑肿瘤疾病最有效的手段是手术，术后还需要配合放疗、化疗等方案，不但给患者心理和身体造成较大伤害，还给患者家庭带来沉重负担[4]。后颅窝由于其解剖位置特殊，术后容易发生并发症，影响患者日常生活，使患者产生负性情绪。ERAS护理措施的有效性在神经外科已获得了证实。范玉滢等[5]对小儿后颅窝肿瘤患者进行快速康复干预，发现患儿术中出血量、手术持续时间、术前住院时间、住院费用及住院时间均改善。因此，本研究根据ERAS护理措施制订了多项护理措施干预，在后颅窝肿瘤患者围术期中的应用效果显著。

术前营养状态不佳会增加术后并发症发生风险，延长住院时间[4]，由于大脑对葡萄糖代谢较敏感，低血糖可能给中枢神经系统带来不可逆损伤，血糖波动会产生更大影响[6]，因此营养支持相当重要。有研究表明，术前2～3 h饮用碳水化合物等饮品可减少胰岛素抵抗、创伤后应激反应等[5]。术后患者常规使用脱水剂甘露醇能减少水和Na+在肾小管的吸收，产生利尿效果导致低钠血症，长期大剂量使用更会使细胞中血清K+排泄增加导致低钾血症，综合脱水治疗、术后进食量不足、恶心呕吐等因素，易导致低钠低钾表现。因此，术后第1天常规查肝功电解质情况，动态观察患者血糖情况，发现异常及时处理。有研究显示，术后近30%的患者会形成深静脉血栓，致死性肺栓塞发生率高达1%。因此，早期下床活动对患者预后有积极意义。术后返回病房，神志清、无术前排尿困难病史者与医生沟通后即考虑拔除导尿管，为早期下床活动做准备。另外，后颅窝肿瘤手术患者可能损伤后组神经，造成吞咽困难、饮水呛咳、咳嗽反射减弱、气道分泌物增多；我们重点关注了患者的呼吸道管理。其次，后颅窝肿瘤患者应用20%甘露醇使大量水分被吸收，导致大便干结，加之饮食结构不合理、不习惯床上排便等因素加剧了患者便秘程度；便秘患者用力排便会导致颅内压升高，增加再次出血风险；制订专人负责排便管理质控。再次，睡眠障碍会导致一系列躯体及精神反应，如疲乏、困倦、注意力分散，甚至出现紧张、焦虑、易怒等负性情绪；给予患者睡眠管理，良好的睡眠对维持身心健康、促进机体功能恢复具有重要作用。

综上所述，结合ERAS护理模式与临床实际情况制订围术期护理措施，能促进患者恢复，减少住院时间，提高患者满意度，值得临床推广。