跨区域专科远程医疗协同体系的建立与探索

王 淼 晏雪鸣 徐剑云 周 丽 于广军

上海市儿童医院//上海交通大学附属儿童医院 上海 200062

自20世纪60年代，美国在波士顿建立了第一个病人和医生互动的远程医疗系统以来，远程医疗走过了依托电话、具体试点的第一代和依托卫星、用于救灾的第二代，逐步进入了依托移动通信、提供定向个性化服务的新时期[1]。上世纪90年代后，机器人技术、虚拟现实技术、微机电技术、通讯技术等发展为远程医疗增色不少，远程医疗的形式也逐渐多样化，出现了远程门诊、远程查房、远程心电、远程影像诊断等多种形式，远程医疗的应用范围逐渐扩大[2]。上海市儿童医院自2013年起，在跨区域专科医联体建设的框架下，对远程医疗在资源整合、分级诊疗和业务协同方面的积极作用进行了实践和探索。本文对近十年来，上海市儿童医院构建跨区域专科远程会诊与转诊体系的经验和问题进行分析，在单一远程会诊实践的基础上提出“基层初诊-指导检查-远程会诊-疑难转诊”的远程医疗协同体系，促进远程医疗服务能力的进一步提升。

1 远程医疗协同的发展过程

1.1 远程会诊阶段(2013—2015)

我院远程医疗工作的快速发展，既有医疗服务模式变化带来的需求，也有国内政策不断推动的作用。2009年国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，文中明确提出“积极发展面向农村及边远地区的远程医疗”。至今，国家各部门已推行落地多项远程医疗政策[3]。2013年2月27日，我院开展了首次远程视频会诊，血液科专家对一名云南边远山区的肿瘤患儿进行了诊疗指导。此阶段，医院主要通过会诊网络服务新疆、云南、贵州等对口帮扶的边远地区患者，服务模式局限于远程会诊和咨询服务。

1.2 远程协作阶段(2016—2019)

2014年，国家发布了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，首次以发文形式明确要“积极推动远程医疗服务发展”，对远程医疗发展产生了极大的促进作用。2016年，我院以儿科专科联盟建设为契机，拓展原有单一的远程医疗模式，着力打造一个整合的远程协作平台。初步建成的平台由远程协作、远程转诊、远程教学、患者服务四大核心模块组成，同时也建有运营管理、资源管理、数据管理等子平台。除远程会诊外，新的远程协作涵盖了远程联合门诊、远程查房、多学科会诊、远程诊断、手术直播、远程教学等内容，远程医疗业务向综合化发展。

1.3 互联网医院阶段(2020至今)

一方面是互联网技术的快速发展，一方面是分级诊疗制度的不断完善，2018年国家卫健委、中医药局发布《互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》，分别对互联网诊疗服务、互联网医院的设置、远程医疗的服务进行了相应规范和要求[4]。2020年2月28日，我院获批互联网医院资质，成为上海首家儿童专科互联网医院。互联网医院进一步赋能远程医疗协作，实现“患者一部手机全程就医、医生一部手机全时接诊”。同时，我院的专科医联体扩大到长三角地区，逐步配备了包括儿内科、儿外科、儿童保健科、遗传科、检验科、影像科等各学科的近百名专家，形成了覆盖儿童健康全周期、资源辐射全国的远程会诊网络[5]。

2 远程医疗协同的体系架构

2.1 同一理论基础

远程医疗协同体系与互联网医院、电子病历、移动支付、智能决策等同是智慧医院建设的重要组成部分，其理论基础是智慧医院5R模型之一——区域医疗卫生信息网络(regional medical and health information network，RHIN)。该模型是以共享与业务协同为建设核心，将医疗机构信息建设从孤岛作战转型到网络协作的关键路径[6]。在充分利用多途径信息资源的基础上，建立跨地区、跨部门的区域医疗卫生信息系统，实现机构间的信息共享，从而改进和提高区域内医疗卫生服务的质量和效率。

2.2 一个管理中心

我院远程医疗协同管理中心由医疗管理部门、医联体管理部门和信息管理部门共同组成，设有专人负责远程排班、资源配置、文书管理、设备维保等工作。同时，线上配置运营管理平台和资源管理平台，通过患者注册管理和连续性的就诊数据采集，对患者的就诊流向、选择偏好、疾病分布等情况进行系统分析，对线上医疗资源的调配分布具有一定的前瞻意义。

2.3 三级诊疗网络

与一般专科协作略有区别，我院与联盟内各协作单位存在“多对一”的专业对接现实，即我院小儿呼吸专业、小儿消化专业、小儿血液专业等对接协作单位的儿内科这一个专业。因此，重新规划协同机制、优化布局协同网络是重要的基础工作。我们通过广泛建立规范统一的联络员制度，同时在远程业务量较大、基础较好的协作单位设立“远程协作分中心”，管理中心、分中心与联络员共同管理远程医疗协同网络，在“基层初诊-指导检查-远程会诊-疑难转诊”框架下实现远程诊断和会诊服务[7]。

2.4 四个核心模块

通过服务模式创新、医疗资源整合、远程医疗协同、转诊轨道打通等举措，搭建相对统一的互联网基础平台对接院内信息系统以及各协作单位，基于基础平台打造四大核心模块，即远程协作、远程转诊、远程教学和患者服务，实现对医联体区域内以及跨区域性的医院间协同服务的支持(图1)。通过手机APP和PC等各种形式，提供远程转诊、移动会诊、远程联合门诊、多学科会诊、远程手术指导等服务。通过医生之间随时随地跨越空间的畅捷沟通，实现医生间便捷的业务协作，从而有效提高医疗服务的质量和效率，同时提升基层医生诊疗水平和服务能力，提高专科医生的服务效率与服务价值[8]。

图1 儿科医联体智慧医疗平台

2.5 多元渠道整合

由于近年来远程医疗产业的迅猛发展，一家医疗机构中往往存在多个远程会诊平台。特别是上级医院为了对接不同区域的协作单位，这一现象更为明显[9]。但资源调度的复杂性和难度也随之提升，成为医联体建设和远程医疗协作发展的瓶颈问题[10]。通过探索一个远程医疗协作的整合平台，兼容不同平台、不同渠道，利用统一数据接口提升各渠道的同质化水平，形成整合资源调配、统一质量水准的新模式[11]。

3 远程医疗协同的功能范围

3.1 远程联合门诊

远程联合门诊是目前医疗协作体系中最重要的场景[12]。该模式采取专家线上排班制，每周固定日期进行坐诊。基层医生经过初诊筛查和门诊预约，精准引导专科专病患儿接受联合诊疗。患儿按预约时间到接诊医生处进行就诊，由远端的专家医生通过视频查阅患儿的资料和患儿的状态，同时指导接诊医生对患儿补充必要的检验检查，根据了解的病症指导接诊医生对患儿进行诊断和治疗，必要时及时启动转诊流程(图2)。该模式具有计划性、常态化的特点，经过两年的筹备，在2020年初疫情期间一经推出、好评如潮。

图2 远程联合门诊流程

3.2 远程会诊

广义上说远程联合门诊的本质也是一种会诊行为，但狭义上的远程会诊更具有即时性和灵活性[13]。当基层医生突遇疑难病例，立即可以在线邀请上级医院的专家尽快进行会诊，专家医生利用碎片化时间查阅病历资料后参与患者病情的判定，对于患者是否住院、转院等治疗路径进行明确(图3)。另外，远程会诊也涵盖了各类不同场景，如多学科参与的远程MDT、病房内开展的远程查房、检验检查相关的远程心电、远程病理和远程影像等。

图3 远程会诊流程

3.3 远程转诊

远程转诊是分级诊疗的实现形式之一，也是“基层初诊-指导检查-远程会诊-疑难转诊”这一远程医疗协作模式的最终一环[14]。远程转诊暨包括门诊转诊、住院转诊、危重患者转运，也涉及到号源开放、检查预约、信息互通等相应环节。通过方便、快捷、精准、连续性转诊服务，为患者建立门诊转诊和住院转诊的绿色通道，转诊过程中上下级医生在同一平台上进行病情交流和沟通。上级医生可以根据患者病情和时间安排，对转诊申请进行审核、判断和合理分流，从而优化医疗资源的配置，提升医疗资源的效率(图4)。

图4 远程转诊流程

远程转检是一种特殊的转诊形式，是基层医院由于医学检验、检查能力所限，将患者转到上级医院门诊进行对应检验、检查的情形。在患者完成检查后，申请医生也会获得相应结果，以满足连续性治疗的需要(图5)。

图5 远程转检流程

3.4 远程教学

远程教学的形式多样，包括在线课堂、手术示教、门诊带教、讲座直播、慕课等。与优质医疗资源下沉相比，基层医疗服务能力的提高，对患者的短期获得感并无特别大的提升，但是对医疗服务的连续型和同质化、分级诊疗体系的建立都具有极深远的意义[15]。同时，远程学术活动也是提升医联体内服务水平同质化和医疗团队持续融合的重要抓手。

4 成效与思考

4.1 应用成效

从远程诊疗数(即远程联合门诊和远程会诊)、参与学科数、联网的省份和医院数、参与平台数，均呈逐年上升趋势(表1)，且与前文所述的发展阶段具有相关性。远程会诊中心阶段，仅有一个平台方，服务新疆云南、贵州等对口帮扶地区。远程协作平台阶段，随着参与平台数的增多，联网省份和联网医院数也随之增加，远程诊疗的需求和频率大大增强。2020年，互联网医疗的赋能，长三角辐射的深耕，加之远程联合门诊这一新协作模式的启用，将远程医疗协作的发展带入新时期。

表1 远程业务开展情况

4.2 发展思考

4.2.1 互联网医院框架下的远程医疗 从2018年《互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》的成文角度看，互联网医院的服务模式是以互联网医疗和远程医疗两种主要形式存在，即面向患者和面向机构的两个角度。我们的实践也证明了，互联网医院确实可以通过整体规划和整合资源，将不同平台、多元渠道、多个网络互联互通、形成合力，为远程医疗协作提供更多的发展后劲。同时，远程医疗协作融入互联网医院框架，与互联网医疗相呼相应，也充实了互联网医院的内涵，全方位地提供智慧健康服务[16]。

4.2.2 长三角专科医联体下的远程医疗 作为一家立足上海的医疗机构，整合上海优质医疗资源，借助长三角一体化的大势，将远程医疗资源服务于泛长三角地区无疑是事半功倍的[16]。远程医疗协作降低了优质资源下沉的成本，提升了诊疗同质化的可及性，同时也对远程医疗协作的运营管理提出了新的挑战[17]。将远程医疗服务体系有机融入区域共同体运营，以发挥区域医疗资源共享的合力，推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局，是值得进一步探讨的话题。

4.2.3 创新协作模式下的远程医疗 通过在远程联合门诊和远程会诊中的资源优化配置，充分发挥前者的常态化和后者的灵活性，增加了远程技术在医疗协作和健康服务中的可及性。同样，以分级诊疗和健康管理为内涵，我们可以探索更多：①提升电子病历质量和互联互通水平[18]，探索远程医疗协作的无缝互操作；②聚焦专科专病人群，探索远程诊断与人工智能辅助临床决策深入融合；③创新远程健康管理，探索疾病的远程筛查、远程监测和早期预防。通过远程技术，为人民群众提供更加同质、高效、多元、价优的健康服务，既任重道远，又初心如磐。