脑出血患者术后吞咽困难的康复护理与分析

司桂芬

(淄博市淄川区中医院康复科 山东 淄博 255100)

脑出血的术后病人常常会伴有吞咽困难。当脑出血的患者经过手术之后进行恢复时，为了可以尽可能的进行治疗，需要早期对吞咽困难进行治疗，以免发生并发症。吞咽功能障碍表现为患者在进食时吞咽困难，不能将食物送至胃， 严重影响患者的生活质量，除影响正常的食物摄入和营养不良外，还可引起声音沙哑、呛咳和误吸，甚至引发肺部感染[1]。因此，通过有效的护理和治疗手段促进脑出血患者吞咽功能障碍的恢复，具有重要的临床价值。本研究通过神经肌肉电刺激联合康复护理两种护理方式，治疗脑出血患者术后吞咽困难，并获得较好效果。

1 临床资料

1.1选择 2019年9月至2021年1月于我院治疗的 120 例脑出血患者作为研究对象，将其随机分为对照组和试验组，每组60例。对照组包括男性35例，女性25例；年龄为30～77岁，平均年龄(49.65±14.66)岁；平均病程(51.61±12.43)d；吞咽功能障碍程度：轻度23例，中度 18 例，重度19例。试验组有男性37例，女性23例；年龄为 28～81岁，平均年龄为(44.95±16.17)岁；平均病程(53.19±16.47)d；吞咽功能障碍程度：轻度 21 例，中度19 例，重度20例。两组患者性别、年龄、病程、病情严重程度等方面差异不具有统计学意义(P > 0.05)。

1.2 纳入标准 符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断要求[2]，经影像学CT或核磁共振MRI确诊；有吞咽功能障碍的临床表现，如进食困难、饮水呛咳和声音嘶哑等；首次发病或有脑出血病史，且之前无吞咽困难；年龄小于85岁；患者神志清楚，可配合完成治疗。

1.3排除标准 无脑血管疾病病史；因头颈部其他疾病引起的吞咽困难；智能障碍、 意识障碍或精神异常无法配合完成治疗；并发心血管或肝肾等器官严重功能障碍；妊娠期或哺乳期妇女等。

2 方法

2.1 对照组 采用常规护理配合PHYSIOMED vocaSTIM-Master治疗仪治疗患者。常规护理包括常规口腔护理、并发症护理、感染护理和营养护理等。神经肌肉电刺激治疗仪有两个输出电极分别为正极和负极，正极放在颈后第7颈椎上，负极放在颈前喉结部。IG50波形预热7min，强度5 mA， 再调整为T/R波形治疗，强度3～ 6 mA，持续20 min。每天 1次，30d为1个疗程，共治疗2个疗程[3-4]。

2.2实验组 采用康复护理配合PHYSIOMED vocaSTIM-Master治疗仪治疗患者。治疗仪操作同上。康复护理包括吞咽训练和进食训练，其中吞咽训练包括舌运动训练和吞咽动作训练。舌运动训练的具体操作[5]为，在患者唇边放置压舌板， 引导患者控制舌头做各个方向的伸展运动，而对于不能自主伸舌的患者，用清洁的纱布包裹舌头，辅助患者进行训练； 每组8次， 每日两组。吞咽动作训练的具体操作[5]为，指导患者将手洗净后放入口中，吮吸后将手指置于甲状软骨上缘滑动，然后将 2 个动作连贯起来完成吞咽动作；每组 20 次，每日两组。进食训练的具体操作为，调整患者的身体姿势，特别是患者进食的姿势，针对患者的具体情况进行调整，减少食物漏出的情况，嘱患者取坐位或半坐卧位，颈部和头部前屈或调高床头30～40°，避免食物残留，并且可以保护患者的呼吸道；进食训练还包括控制患者的饮食，根据病人吞咽困难的严重程度的选择食物的性状，整体原则为先易后，将患者食物制作成流质食物、糊状或糜烂状，在吞咽功能提升后，再换为碎状的食物，每次喂3～4mL，随着患者吞咽功能的改善逐渐增加每次的食物量。进食时应将食物放于患者健侧的舌后部或健侧的颊部，使患者更加容易感受到食物的位置，利于食物吞咽，培养患者良好的进食习惯。

2.3观察指标 吞咽功能：采用洼田饮水试验(WST)[6]进行评价。 试验步骤：患者端坐位，嘱患者一次性饮用 30mL 温开水，观察患者状态。1分，可一次喝完且无呛咳；2分，超过2次吞咽才可将水喝完，不伴声音嘶哑或呛咳；3分，只需一次吞咽，但伴嘶哑或呛咳；4分，超过2次吞咽才将水饮完，伴有声音嘶哑或呛咳；5分吞咽过程中不断咳嗽，很难将水完全饮完。生活质量：采用吞咽困难特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评定，包括11 个维度共计44 个条目[7]，分数越高表示生活质量越好。神经功能：按照美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS)，分数0～7认为是轻度神经功能缺损，8分以上是重度神经功能缺损[8]。

2.4 疗效评定标准 显效：临床症状消失，洼田饮水试验为1分；有效：临床症状有明显改善，洼田饮水试验为 2分；无效：临床症状未改善或加重，洼田饮水试验为3分以上。

2.5 统计方法 借助 SPSS 22.0 软件处理和分析数据。计量资料使用均数 ± 标准差(x±s)表示，用t检验比较均数差异，两组间率的差异性比较使用 χ2 检验。P<0.05时表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1临床疗效比较 治疗后，试验组的临床总有效率为93.33%，其中显效35例，有效21例，无效4例；对照组的临床总有效率为 70. 37%，其中显效28例，有效23例，无效9例。两组临床总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1

表1 两组患者治疗效果比较(分，x±s)

3.2吞咽功能比较 治疗前，两组患者的WST 评分比较差异无统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者WST评分均显著升高(P<0.05)，且试验组WST 评分显著高于对照组(P<0.05)。见表 2。

表2 两组患者治疗前后吞咽功能比较(分，x±s)

3.3生活质量比较 治疗前，两组患者SWALQOL评分比较， 差异无统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者SWAL-QOL评分均升高，且试验组显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

3.4神经功能比较 治疗前，两组患者NIHSS评分差异无统计学意义(P<0.05)。治疗后， 两组患者NIHSS 评分均降低(P<0.05)，且试验组改善均优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后神经功能和生活质量比较(分，x±s)

4 讨论

脑出血患者术后常因舌咽神经等神经麻痹，引发吞咽困难的症状。吞咽困难可导致患者误吸，甚至引发患者出现吸入性肺炎或窒息等严重临床症状，降低患者的生活质量，甚至危及生命。中医对脑出血后吞咽困难的命名尚未规范，一般将其归属于“喑痱”“喉痹”“舌本病”“噎膈”等范畴。脑出血患者术后的吞咽困难具体表现为，当患者在吞咽食物时，容易引起声音沙哑、呛咳和误吸等临床症状，易导致营养不良、吸入性肺炎甚至是窒息等。因此，脑出血患者术后应及时治疗吞咽困难，以免出现严重的并发症和后遗症，影响患者的术后恢复。吞咽反射需要口咽肌、面部肌肉以及咀嚼肌等肌肉群的协调配合，才能完成整个吞咽动作。正常吞咽从功能上可分4个阶段，分别是准备期、口腔期、咽期和食管期。准备期是指咀嚼食物且使其与唾液充分混合形成食团的过程；口腔期是指舌头将食团推入咽部之前的过程；咽期是指食团从进入口咽进入食管的过程。吞咽的神经控制主要包括三个部分，即皮质高级中枢、脑T吞咽中枢反射性协调吞咽和传入传出神经[9]。吞咽反射是复杂且精密的反射过程。脑出血术后，患者脑内与吞咽功能有关的高级中枢受到损伤，患者的吞咽反射弧收到影响，阻碍吞咽反射的完成。低频电刺激是国内外常用的临床治疗技术，其通过神经促通和神经再塑，刺激肌肉运动或模拟肌肉正常的自主运动，以促进肌肉或肌群功能的恢复。吞咽困难的患者使用低频电刺激，可以刺激咽喉部的肌肉中收缩蛋白含量的增加，增加毛细血管的密度，受低频电刺激的肌肉可表现出明确的正向训练效应，最终促进吞咽反射的恢复[10]。脑出血术后患者的吞咽功能的恢复十分重要。虽然大脑出血时损伤了脑的高级神经中枢，但其具有重塑及重组能力，患者可以康复护理，包括吞咽训练和饮食训练，刺激中枢神经系统，加强反射的刺激，在脑内建立新的反射投射区域。重复训练患者的吞咽肌群，逐渐恢复患者口咽肌肉、面颊部肌肉以及咀嚼肌群的功能，从而改善患者的吞咽功能。本研究结果显示，脑出血患者在接受神经肌肉电刺激联合康复护理治疗后，临床总有效率显著高于常规护理联合神经肌肉电刺激(P<0.05)，且试验组的WST评分、SWAL-QOL评分和NIHSS 评分也较对照组有明显差异(P<0.05)。综上所述，医护人员对脑出血患者的术后吞咽困难的症状进行康复护理联合低频电刺激的治疗效果明显由于常规护理配低频电刺激，因此脑出血术后的患者应早期接受康复护理，有助于减少术后并发症的产生，提高患者生活质量，并值得临床推广。