胸主动脉夹层介入治疗术后并发肱动脉血栓形成1例

崔 涛 彭先利 陶 超 翟俊国 赵曙光

1 病例资料

患者，女性，66岁，因“突发胸腹部撕裂样疼痛2 h”于2020年11月22日急诊入院，既往体健，肥胖，有高血压病史20余年，最高血压可达200/120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，不规律服用苯磺酸氨氯地平片(5 mg/片)，1片/次，1次/天，血压控制不详，其父母均有高血压病史。查体:身高163 cm，体质量80 kg，右侧肱动脉血压196/114 mmHg，左侧肱动脉血压190/115 mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm,对光反射及调节反射均灵敏，颈软，心肺未见明显异常，四肢活动自如、感觉无异常，双侧病理征阴性。2020年11月22日主动脉CT血管造影检查示：主动脉夹层(aortic dissection, AD),Stanford B 型，假腔大部分血栓形成。初步诊断为：胸AD形成(Stanford B 型);高血压病3级(极高危)。予以绝对卧床、镇静、镇痛、控制心率和血压、补充水电解质及对症支持治疗。2020年12月7日在全身麻醉下行主动脉腔内覆膜支架植入术，术中给予双侧股动脉及左侧肱动脉穿刺，左侧肱动脉留置7F桡动脉鞘，经右侧股动脉置入直径34 mm/28 mm长度200 mm的castor分支型主动脉覆膜支架。2020年12月10日(术后第3天)患者出现左上肢麻木，考虑左上肢缺血，测量双侧肱动脉血压，左侧110/68 mmHg，右侧120/74 mmHg，给予左上肢血管超声检查未见异常。2020年12月13日(术后第6天)患者左上肢麻木加重，伴有肢体无力、肢端发凉，左上肢肌力约Ⅲ级，左上肢血压下降，双侧肱动脉血压，左侧60/38 mmHg，右侧124/72 mmHg，左侧脉搏微弱，给予左上肢血管超声检查仍未见异常。给予经桡动脉穿刺造影，发现左侧肱动脉内血栓形成，应用6F导引导管直接抽吸，取出大量血栓，患者自觉左上肢疼痛、麻木感消失，左侧脉搏恢复。术后给予低分子肝素钙0.8 mL 皮下注射，每12小时1次，治疗2周后出院。

注：A为主动脉弓造影可见夹层起始于降主动脉，与左侧锁骨下动脉距离较近，真腔狭小，假腔明显扩张；B为CASTOR分支支架植入后，假腔消失，无明显内漏；C为覆膜支架打开充分，位置良好。

注：A为左侧锁骨下动脉造影，可见肱动脉内血栓形成，远端血流缓慢；B为6F ENVOY直接抽吸，取出血栓后血流恢复通畅；C为取出的血栓。

2 讨论

AD是常见的心血管系统急重症，通常起病急骤，病情凶险，治疗不及时或处理不当，死亡率极高。近年来，AD的发病率呈明显上升趋势，与人口老龄化、不良生活方式不无关系[1]。AD的治疗方法包括内科保守治疗、外科手术和主动脉腔内修复手术等。采用何种治疗方法，主要依据AD的分型。Stanford B型AD普遍采取主动脉腔内修复手术治疗，不仅疗效确切，且微创、失血少、康复快[2]。即使AD破口累及到锁骨下动脉，甚至左颈总动脉，仍可通过分支支架、开窗技术等，选择主动脉腔内修复手术。随着主动脉腔内修复手术广泛应用于临床，其安全性和有效性日益得到重视。对AD真假腔进行准确有效的判断，选择恰当的手术时机，选择合适的支架，制订适宜的主动脉腔内修复手术方式，如采用分支支架、是否采用开窗、烟囱技术，可有效提高手术的成功率和安全性，降低并发症的发生。

国内研究[3]显示，Stanford B型AD实施主动脉腔内修复手术，围手术期主要并发症发生率为13.4%，其中病死率为2.4%。术后主要并发症有:内漏、逆行性A型夹层、远端新发破口、支架移位、入路血管损伤、血栓的脱落、脑梗死、截瘫等。如果AD手术过程顺利，术前没有明显并发症，术后一般不会有严重并发症。若患者术前出现脑栓塞、截瘫等严重并发症，术后一般预后不良。所以尽早手术是减少并发症的关键措施。

该患者发病后15 d进行手术，手术选择在亚急性期较为合理，术中给予双侧股动脉及左侧肱动脉穿刺，其中左侧股动脉置入5F动脉鞘，右侧股动脉置入10F动脉鞘，左侧肱动脉置入7F桡动脉鞘，精准定位后，植入心脉医疗直径34 mm/28 mm长度200 mm的castor分支型主动脉覆膜支架，术后给予控制血压、镇静、镇痛及对症治疗。术后第3天，患者出现左上肢麻木无力、脉搏减弱、血压下降等缺血症状，考虑与肱动脉血栓形成相关，其发生原因考虑为：7F动脉鞘对血管内膜造成损伤所致。主动脉腔内修复手术术后出现缺血性并发症并不少见，但因血管损伤继发血栓较为少见。TEVAR术后通常不需要常规抗凝治疗，但涉及到分支支架或开窗手术，可给予抗凝治疗，以降低血栓形成风险。在情况许可时，尽可能选择直径较小的动脉鞘，有利于降低血管内膜损伤的发生。

该患者在出现左侧肢体缺血症状第6天才在数字减影血管造影下发现左侧肱动脉内血栓形成，给予6F Envoy直接抽吸出血栓，患者左上肢缺血症状即刻得以改善。患者左侧肱动脉内血栓形成未能被及时发现的原因是过于信任血管超声，对于怀疑缺血性并发症者，应尽早完善相关检查，如血管超声、CT血管成像等，但无创检查阴性时仍不能轻易排除诊断，可进一步行数字减影血管造影检查，一旦明确血管内膜损伤后，应尽早启动正规抗凝治疗，必要时可给予支架植入，若继发血栓形成，可给予介入取栓。