基于IKAP理论的协同护理模式在PICC置管患者中的应用

张 真 王红莲 苏 畅 胡 桑 钱 玲 洪静芳 张 会

经外周中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由护理人员进行操作和维护的静脉输液通路，目前已广泛应用于中长期输液及肿瘤治疗患者。PICC患者导管留置期间，其自我管理能力越强，PICC自我管理情况越好[1]；自我管理不当则可出现出血、感染、血栓等并发症，导致非计划性拔管等不良事件发生[2]。由于患者对导管相关知识认知及重视程度不同，自我管理知识缺乏等，可影响患者PICC导管自我管理能力[3]。因此，为患者提供及时、准确的健康信息指导，对提高患者自我管理能力尤为重要。

常规的护理模式中，对PICC置管患者护理的宣教及干预多为护士向患者单向理论输出指导，未充分考虑患者的真实需求，且较少调动医师、家属的参与。协同护理模式是由护士指导患者进行自我护理，强化护士、患者及患者家属之间的协同作用，后定义为多学科多人群的协同合作[4-5]。有研究[6]表明，针对PICC患者采用医护一体的协同护理模式，或照护者参与模式[7]可减少患者PICC相关并发症的发生率。以信息-知识-信念-行为为基础的健康教育模式(information-knowledge-attitude-practice，IKAP)是基于患者需求，讲解相关知识，促使其将健康信念向行动转化[8]，可使健康宣教取得更好效果。但基于IKAP理论的协同护理模式对PICC置管患者的影响鲜少报道。基于此，本研究运用IKAP理论协同护理模式对PICC置管患者进行干预并探索其运用效果，为置管患者提供个性化的护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2021年9月在安徽医科大学第一附属医院北区血液内科住院且首次接受PICC置管的成年患者作为研究对象。本研究共纳入病例数88例，按随机数字表法分为对照组和观察组。对照组44例，男性29例、女性15例，平均年龄(52.8±14.1)岁；其中白血病23例、淋巴瘤10例、多发性骨髓瘤5例、再生障碍性贫血3例、骨髓增生异常综合征2例、原发性骨髓纤维化1例。观察组44例，男性28例、女性16例，平均年龄(51.5±14.4)岁；其中白血病23例、淋巴瘤13例、多发性骨髓瘤4例、骨髓增生异常综合征3例、再生障碍性贫血1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准： ① 年龄≥18岁；② 首次置入单腔或双腔PICC；③ 均由胸部X线摄片定位无移位；④ 无严重精神障碍，无理解障碍；⑤ 患者知情同意并自愿配合本研究。

排除标准： ① 合并其他严重器质性疾病；② 置管侧肢体有血栓及静脉炎史。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组患者给予置入PICC导管，并行常规导管护理。患者置管前由责任护士与患者一对一的宣教，讲解置管的目的、置管过程及注意事项；指导PICC功能锻炼，并告知患者带管期间注意事项。住院期间每班次评估并交接患者导管情况，定时完成导管维护，利用患者教育交流会的方式加强病友交流，缓解患者带管期间的负性情绪；给予日常生活指导，如指导患者穿宽松衣物、多饮水、日常活动等。出院时予健康指导和电话随访等；指导患者掌握带管期间常见异常情况(如出血、贴膜卷曲等)的紧急处理方法；提醒患者定期门诊维护导管。

1.2.2 观察组 在接受常规健康教育的基础上，制定一周宣教清单，于置管后给予连续2周的基于IKAP理论的协同护理模式进行干预。具体实施如下。

(1)成立协同护理小组： 协同护理小组成员包括血液内科医师1名、血管通路置管护士2名、血管外科医师1名、心理咨询师1名、血液内科护士5名及研究者3人。其中高级职称2人，中级职称8人；硕士4人，本科6人。小组成员均取得相关专业领域资质且沟通协调能力强；根据小组成员专科性质，确定成员职责及工作内容。血液内科医师负责制定患者治疗方案，签署置管知情同意书。血管通路护士在置管前对导管及后续维护做详细介绍，并负责在B超引导下置入PICC导管，介绍置管当日注意事项。血液内科护士评估PICC导管并做好定期维护，采取一对一的模式进行评估和宣教。血管通路专科护士、血管外科医师对PICC功能锻炼及血栓预防等知识进行专题讲座。心理咨询师负责PICC置管后患者心理状态评估，并予心理疏导。以研讨会形式对小组成员统一培训，内容为。①PICC置管目的、置管流程及护理要点；②PICC相关并发症的临床特点及处理对策；③协同小组成员干预目的和方式；④本研究中所使用的一般资料调查量表、PICC自我管理能力量表、PICC专项护理服务满意度问卷的内容及评分标准。

(2)基于IKAP理论的协同护理方案： 研究小组根据小组讨论、查阅文献、专家咨询等方法确定协同护理干预框架。

①了解置管患者基本信息：采用一般资料问卷评估患者的个人信息(身体状态、心理状态、家庭收入，患者血常规及血凝检查结果等)、PICC自我管理能力量表评估患者健康教育需求(如患者PICC导管相关知识、功能锻炼知识、日常维护知识等)。根据患者信息与患者及家属制定个性化、精细化的干预方案，建立置管患者个人档案，并在患者床位悬挂“PICC带管患者宣教执行清单”，协同小组成员共享信息。

②讲授PICC相关知识：制定一周宣教清单，每次宣教时间5～15 min，直至患者充分理解，邀请患者家属全程参与。周一由血管通路专科护士讲授PICC管路相关知识；周二责任护士指导患者进行量化PICC功能锻炼方法，并对患者带管期间日常生活进行指导，如穿衣、洗澡注等意事项；周四由血管外科医师讲授PICC血栓预防知识；周五由科室护士长询问患者对PICC带管知识的掌握情况，倾听患者的感受，若患者对宣教内容反馈有误，则由责任护士优先再次评估处理，处理无效时向协同小组成员发出申请，由小组成员重新制定宣教方案；周六、周日患者自行翻看宣教手册或利用视频资料播放PICC带管期间注意事项及功能锻炼方法；使患者充分了解导管自我管理知识。

③心理疏导：转变患者健康态度，由心理咨询师对带管患者进行心理疏导，了解患者现存的对PICC带管后的心理困扰，鼓励患者说出带管期间的不适或感受；鼓励患者进行自我反思，如导管维护不当原因等先进行自我分析；强化患者对导管的自我管理的意识，提升自我管理信心。

④行为干预：利用小组微信群采取图文并茂或短视频方法推送PICC宣教内容，并设置患者提醒；建立PICC自我管理微信群，鼓励患者分享当日功能锻炼次数、发送带管图片进行打卡等；血液内科医师评估患者病情、血常规和血凝结果等，与护士沟通后由责任护士指导患者当日功能锻炼强度；并且利用患者维护不当的真实案例及图片，行警示教育。如患者住院时间不满1周，按照周计划清单将图文或音频宣教内容推送至患者或家属微信，督促PICC带管居家患者每日阅读，每日电话或微信随访，对患者导管居家维护给予相应指导与建议；及时解答患者疑虑。

1.3 评价指标 置管当天进行基线调查，评价两组患者自我管理能力和PICC相关知识得分。连续干预2周后，采用PICC自我管理能力量表、PICC专项护理服务满意度问卷和PICC相关知识问卷进行效果评价，并收集患者PICC并发症的发生情况。PICC并发症判断标准参照《2016版INS输液治疗实践指南》[9]，主要包括导管脱出体外、穿刺点感染、血栓等；患者出现穿刺侧肢体红肿、胀痛等症状时，通过血管超声筛查导管相关性血栓。PICC并发症发生率=发生并发症的例数/总例数× 100%。所用调查表如下：

(1)患者一般资料调查表： 查阅文献综述、咨询专家后经协同小组讨论分析影响血液内科患者PICC自我管理的相关因素后自行设计，包括性别、年龄、文化程度、家庭月收入、居住地、医保付费方式等。

(2)自我管理能力量表： 采用刘春丽等[10]编制的肿瘤患者PICC自我管理能力量表进行调查，该量表包括日常导管观察、维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、信息获取、带管运动、带管日常生活等7个维度，共35个条目，采用Likert 5级计分，总分35～175分，得分越高患者的自我管理能力越好。量表的Cronbach's α系数为0.874，内容效度指数为0.892。

(3)PICC专项护理服务满意度问卷：采用由王朋朋等[11]编制 PICC专项护理服务满意度问卷。该问卷的该量表的Cronbach's α系数为0.823，内容效度指数为0.862。问卷内容有PICC置管前宣教、置管时技术服务、置管后的宣教及随访。满意计5分，基本满意计3分，不满意计1分。最低分为20分，最高分为100分。<80分为不满意，80～90分为基本满意，90分以上为满意。

(4)PICC相关知识问卷： 问卷经小组成员讨论后自行设计，内容包括，PICC血栓预防、功能锻炼频次、带管注意事项等。总分100分，得分越高表明知识掌握情况越好。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我管理能力比较 干预前，两组患者自我管理能力中带管日常生活、带管运动、日常导管观察、导管维护依从性、信息获取、导管异常情况处理、导管管理信心7项指标相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组的自我管理能力7项指标评分提高程度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后自我管理能力的比较分)

2.2 两组患者干预后PICC专项护理服务满意度比较 干预后，观察组的PICC专项护理服务满意度为95.45%，高于对照组的52.27 %，满意度数据及满意率差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者干预后PICC专项护理服务满意度比较

2.3 两组患者干预前后PICC相关知识得分的比较 比较的主要结果为：干预前，两组患者PICC相关知识得分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者PICC相关知识得分提高程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组患者干预后PICC相关知识得分的比较分)

2.4 两组患者并发症的发生情况比较 两组患者静脉炎、血栓、穿刺点感染、出血、脱管并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生率的比较[例(%)]

3 讨论

3.1 基于IKAP理论的协同护理模式可提高PICC带管患者的相关知识掌握程度及自我管理能力 自我管理能力直接影响着患者PICC带管质量，自我管理能力低会导致患者因管理不当出现各种并发症[1]。陈立阳等[12]调查发现，PICC带管患者自我管理能力处于中等水平。患者自我管理能力受自我管理知识认知、社会支持程度、情绪状态、置管次数等多重因素影响[13-14]。规范化的管理教育可提升患者的自我管理能力[15]。现阶段针对PICC置管患者宣教由护士完成，多为口头宣教、图示等单项知识输出过程；护士受专业局限、口头宣教任务较重等因素的影响，难把握患者自我管理知识需求重点[16]。Duwadi等[17]认为，对维护和观察人员的培训、适当运用多学科合作是预防PICC相关并发症的方法之一。本研究通过组建并培训小组成员，协同多学科人员、患者及家属共同参与，制定针对性的PICC宣教内容，对患者进行健康教育，患者自我管理知识缺乏的情况得以改善。

一项在乳腺肿瘤患者和家属中实施的IKAP理论协同护理模式的研究[18]显示，该护理模式可提供更全面、科学的干预措施，保障干预效果。本研究基于IKAP理论，在了解患者需求的基础上，组建多学科人员并进行培训，给予患者协同护理模式，同时调动患者家属或陪护等对患者实施正面鼓励与支持；根据患者具体情况讲解PICC相关知识、置管期间自我管理的方法及注意事项。PICC导管相关并发症多发生在患者置管初期[15]，患者置管后因缺乏相关的知识，表现为对导管的担心或重视程度不够[19]。本研究通过制定详尽的周宣教计划并实施、开展患教会和病友交流让患者增加自我管理的信心，减轻心理负担；患者从公众号或微信群里获取知识的主动性提高；干预后观察组患者功能锻炼的依从性优于对照组；通过行为干预促使患者采取正向积极的行动。

3.2 基于IKAP理论的协同护理模式可提高PICC专项护理满意度 随着医学模式逐渐向生物-心理-社会的模式转变，患者的主观感受和对疾病或护理相关知识的需求成为护理关注的重点，而满意度调查是患者对所接受的护理服务产生的主观感受。本研究中，虽然干预后两组患者并发症发生率无统计学意义，但观察组患者对PICC专项护理满意度高于对照组。原因可能在于提升对导管的认知可以提高导管护理质量和患者的满意度[20]。国外学者[21]研究表明，及时有效的信息支持可提高患者认知及决策能力，患者参与度高，满意度较高。而护士将患者的利益和主观感受放在首位，充分了解患者需求的同时，协同医师的支持及患者和家属的配合可使患者获益，患者对医疗服务评价较高[22]。本研究护士根据患者需求，优化护理服务模式：制定一周宣教清单，明确宣教流程和重点，满足患者对健康教育的知识需求；协同多学科人员在患者置管初期即对患者PICC带管问题进行关注，取得医生的支持和帮助，为患者解除疑虑；对带管后心理负担较重的患者予以疏导，加深护患、医患之间交流，患者对护士信任感增加，PICC专项护理满意度得以提升。

综上所述，基于IKAP理论协同护理模式，在了解患者需求后，协同多学科人员参与，可拓宽患者了解PICC知识、认识导管自我管理内容的渠道，提升患者自我管理的信念，并进行行为干预，干预后患者的自我管理能力、满意度得以提升。本研究干预后两组患者PICC并发症的发生率无统计学意义，可能与样本量较小，观察时间较短有关，后期将通过扩大样本量、延长随访时间等方式验证结果的可信性。