胸腔镜手术与传统开放手术治疗小儿肺气道畸形的比较

孙迪文 段贤伦 钟稳稳 汪 洋 江 秀

先天性肺气道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)是一种罕见的下呼吸道发育畸形，表现为支气管源性树的错构瘤病变或支气管树发育的阻滞，导致多囊样包块取代正常的肺组织[1]，其发生率为1∶11 000～1∶35 000[2]，可根据囊肿的大小和数量按病理学特点分为5种类型[3-4]。开放手术作为治疗CPAM的有效手段，具有创伤大、切口不美观等不足。近年来，随着微创技术的不断发展与完善进步，胸腔镜手术已广泛应用于CPAM的临床治疗。但目前还缺乏2种手术方式的相关对比分析研究。本研究回顾性收集2016年1月至2021年4月安徽省儿童医院收治的43例胸腔镜手术切除与38例开放手术切除的CPAM患儿临床资料及术后复查和随访结果进行对比分析，探讨胸腔镜手术治疗小儿CPAM的优势，以期为临床术式的选择提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2021年4月安徽省儿童医院收治的行胸腔镜或开放手术治疗的CPAM患儿81例。患儿年龄3个月～10岁，其中男性46例，女性35例。根据手术方式不同将患儿分为胸腔镜手术组(43例)和开放手术组(38例)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患儿病史及查体情况：81例患儿中，36例有临床症状，27例有发热、咳嗽、咳痰症状，9例表现为气促、呼吸窘迫及喘息。49例于产前超声检测发现，32例行胸部CT或X片检查发现，入院后均行胸部CT检查诊断明确病灶情况。按照手术切除肺叶范围不同将胸腔镜手术组细分为肺叶切除(31例)和楔形切除(12例)，开放手术组细分为肺叶切除(28例)和部分肺叶切除(10例)。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 胸腔镜手术 43例CPAM患儿均采用支气管封堵技术单肺通气；全身麻醉下取健侧卧位，采用三孔法，先后分别取患侧第九肋间腋中线切口为操作孔，置入12 mm戳卡，第五肋间腋前线切口为观察孔，置入5 mm戳卡，第七肋间腋后线切口为操作孔，置入5 mm戳卡，根据病灶位置再微调后两孔的位置，建立二氧化碳人工气胸，压力为4～6 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，压力为再微调。

1.2.1.1 胸腔镜肺叶切除 31例胸腔镜肺叶切除患儿，确认患病肺叶后，电钩游离肺韧带，充分显露肺静脉，打开肺门处胸膜，显露肺动脉，按动脉、静脉及气管的先后顺序，依次予以Hemolock夹闭并离断后完整切除患病肺叶。

1.2.1.2 胸腔镜楔形切除 12例胸腔镜楔形切除患儿，术前行CT影像学检查。结合术中所见病灶,呈囊性改变弹性差，用电钩标记好病灶界限范围，用带枪一次性切除缝合器(RQR45B3.5/4.0)沿病变肺组织与正常组织界限夹闭，激发缝合器并作楔形切除病变组织，经第九肋腋中线切口取出病变的肺组织，温盐水冲洗胸腔后，加压膨肺，见正常肺组织复张良好，于第七肋腋后线置入胸腔引流管一根。见图1～3。

注：A为CT平扫冠状位，B为CT平扫矢状位，C为CT平扫横断位。

图2 胸腔镜肺叶切除

图3 胸腔镜肺叶楔形切除

1.2.2 开放手术 38例CPAM患儿患儿中，10例肺叶部分切除，健侧卧位取患侧胸壁后外侧切口，逐层进胸，充分显露肺叶，沿病变肺组织边界钝锐交替分离，完整切除含病变肺组织，创面用5-prolene线连续锁边缝合。28例CPAM患儿行肺叶切除，进胸后，确定含病灶肺叶后，依次处理所属动脉、静脉及气管，并将其完整切除。加压膨肺，见正常肺组织复张良好，第九肋腋中线切口置入胸腔引流管一根。

1.3 观察指标 记录胸腔镜手术组与开放手术组的相关手术指标，包括手术时间、术中出血量、胸引管留置时间(术后留置胸引管至胸引量低于50 mL/d，且复查床边胸片示胸腔内未见明显积气积液后拔除)和住院时间。术后随访1～6个月，复查胸片或胸部CT，记录两组术后并发症(主要包括切口皮下积气、肺不张、膈膨升及病灶残留情况)情况。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 与开胸肺叶切除组相比，行胸腔镜肺叶切除患儿的术中出血量降低，胸引管留置时间和住院时长均减少，差异有统计学意义(P<0.05)，手术时长显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 胸腔镜手术与开胸肺叶切除相关手术指标比较

2.2 胸腔镜楔形切除手术与开放手术肺叶部分切除比较 两组患儿术中出血量、胸引管留置时间和住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患儿手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 胸腔镜肺叶楔形切除与开胸肺叶部分切除比较

2.3 术后并发症比较 胸腔镜手术组术后并发症发生率高于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 胸腔镜手术组与开放手术组术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

CPAM是一种表现为肺囊性病变的肺发育畸形疾病，通常在孕18～20周通过产前超声检查被发现。有研究[5]发现，孕前初筛时发现的CPAM高达50%，胎儿出生后消失，但这并不意味着病变消退。因此，通常需要对有产前检出CPAM史的新生儿进行确认性CT检查。本研究81例患儿中，49例是产前超声检查时发现，32例行胸部CT或X片检查发现，其中1例患儿囊腔呈张力性改变，有36例表现典型的临床症状，如咳嗽、咳痰、气促等。CPAM临床症状出现原因可能是病变的含气囊性空腔压迫正常的肺泡和支气管组织，从而阻碍肺部足够的气体交换导致气促甚至呼吸窘迫。对于无症状CPAM患儿是否需行手术治疗，目前仍存在争议，有学者[6-7]认为消除患儿后期的症状发展和恶性肿瘤风险的益处大于手术的风险。目前，临床上对选择性切除患儿CPAM病变组织的最佳年龄尚未明确。Sullivan等[8]认为在患儿3～6个月的年龄通过手术切除CPAM病变组织是安全的和有效的。本研究发现，除病灶呈张力性改变的3个月龄患儿以外其余患儿年龄均为4个月以上，和相关报道手术切除年龄基本一致。

完全切除病灶是手术处理CPAM病灶的黄金治疗标准[9]，根据手术切除范围分为肺叶切除、肺段切除和楔形/部分切除[10-11]。随着胸腔镜技术逐渐在小儿外科手术中的开展[12]所表现出的诸多优点，如创伤小，可降低翼状肩胛发生率等[13]，使得胸腔镜手术在CPAM治疗中得到广泛应用。肺叶切除手术中，由于CPAM患儿单肺通气困难，胸腔内空间小，肋间狭窄，气管、血管及叶间裂解剖位置存在异常，病灶伴发感染造成胸腔内组织粘连，使得胸腔镜较开放性肺叶切除手术更加困难，故在本研究中行胸腔镜肺叶切除患儿的手术时长较开放手术肺叶切除相对较长。目前，肺叶部分切除手术中逐渐应用切割吻合器楔形切除取代开放式手术。选择楔形切除主要依据术前胸部CT对肺部病灶的三维定位，以及术中对患者病灶部位和段间边界形态的再次确认。本研究中，12例胸腔镜切割吻合器肺楔形切除与10例开胸肺叶部分切除治疗小儿CPAM的患儿临床治疗相比较，前者术中出血量少，术后胸引管留置时间及住院时间明显缩短，这表明胸腔镜技术在肺叶部分切除手术中具有一定的优势，临床上可优先选择用于治疗CPAM患者。在胸外科手术中，常通过胸腔闭式引流管的留置时间来比较术后胸腔内漏气及积液情况[14]，本研究中运用吻合器楔形切除患儿胸腔闭式引流管留置时间明显缩短，说明吻合器缝合能有效地减少肺漏气和阻断出血。但由于小儿胸腔较成人空间有限，将病灶精准的纳入钉板难度较大。另外，通过比较术后并发症发现胸腔镜手术组一共出现7例术后并发症，其中有5例为切口出现皮下积气，这可能是术中置戳卡切口处胸膜肌层缝合不牢，气体通过胸膜间隙进入皮下而引起。

综上所述，胸腔镜手术治疗小儿CPAM较开放手术，在保证手术成功率的同时具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，但应积极预防胸腔镜术后切口皮下积气的发生。