以指南为基础的气道内吸引集束化护理策略在NICU有创机械通气早产儿中的应用

邓祥敏，张玉霞，单 娜，王静娜

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

早产儿因出生胎龄小、体重低、各器官发育未成熟等，易发生各种并发症，甚至死亡[1]。有研究报道，呼吸系统疾病是早产儿最常见的并发症之一，其发生率高达52.3%～75.5%，病情严重时需行气管插管机械通气[2-3]。有创机械通气是新生儿重症监护病房(NICU)早产儿常用的生命支持技术，但长期插管会增加早产儿继发支气管肺发育不良、呼吸机相关性肺炎的机会，因此尽快撤离呼吸机是机械通气早产儿呼吸管理的主要目标[4]。NICU护士护理机械通气早产儿时最频繁的操作是气道内吸引(ETS)，规范的ETS可去除呼吸道分泌物，改善患儿气体交换，提升血氧饱和度等。有研究显示，NICU早产儿常见的致痛性操作分别为经口鼻腔吸痰、经气管内吸痰和采足底血，因此ETS不规范操作时会导致较多并发症发生，如心率变慢、疼痛刺激增加、气道内微生物感染、无效吸痰等，影响撤机时间、延缓早产儿疾病恢复[5]。国内外关于规范化ETS集束化策略报道较少，因此本研究拟探讨以指南为基础的ETS集束化护理策略在NICU机械通气早产儿中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院NICU收治的346例经口气管插管且行有创机械通气的早产儿(胎龄<37周)为研究对象。纳入标准：①出生后72 h内行有创机械通气者；②有创机械通气时间>48 h[6]者；③诊断呼吸系统疾病者；④家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①患有严重原发疾病者，如颅内出血、气胸、严重畸形、遗传代谢性疾病、复杂先天性疾病等；②家属放弃治疗自动出院的患儿；③因外科疾病需转科患儿；④有创机械通气期间应用镇痛或镇静药物者；⑤病例资料缺失者。本研究排除45例，共纳入分析301例。将2020年1月1日～7月31日收治的139例早产儿作为对照组，将2020年8月1日～2021年6月30日收治的162例早产儿作为观察组。对照组男69例、女70例，胎龄(31.90±3.65)周；体重(1.70±0.39)kg；呼吸机模式：同步间歇正压通气模式(SIMV)54例，压力控制模式(PC)21例，SIMV+压力调节容量保证模式(PRVC)25例，高频振荡通气同步模式(HFO)39例。观察组男70例、女92例，胎龄(31.56±2.23)周；体重(1.69±0.45)kg；呼吸机模式：SIMV 64例，PC 38例，SIMV+PRVC 32例，HFO 28例。两组胎龄、性别、体重、呼吸机模式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组给予常规ETS护理，具体内容如下。①遵医嘱为患儿进行ETS，若患儿出现血氧饱和度下降、呼吸频率增加或气管插管内可见痰液时立即吸引。②早产儿行气道吸引时选择6号吸痰管，足月儿选择8号。③吸引时早产儿负压<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，足月儿<200 mm Hg，插入深度为气管插管长度+0.5～1.0 cm或插入致患儿有咳嗽反射时。④吸引前注入气管插管内生理盐水1～2 ml，气管插管处连接复苏气囊加压给氧，氧流量5～8 L/min。⑤每次吸引前给予氧浓度100%的纯氧或复苏气囊连接气管插管进行加压给氧。⑥吸痰时间<15 s，切忌在气管插管内来回插入，痰液吸不净时待患儿血氧上升至正常后再吸引。观察组给予以指南为基础的ETS集束化护理策略[7-10]，该策略搜集近几年国内外文献，在权威指南、系统评价、专家共识等文献基础上结合病房实际情况制订而成，具体内容如下。①双人操作：为机械通气患儿行ETS时必须双人共同操作，一人负责吸引，一人进行辅助，包括断开或连接呼吸机、安抚患儿、固定气管插管等。②严格无菌：在整个ETS过程中，负责吸引的医护人员应严格遵守无菌操作要求。③按需吸痰：评估患儿临床状况后再判断是否应进行ETS，如患儿烦躁不安、心电监护显示患儿SpO2下降/呼吸频率增加，三凹征阳性/气管插管或口鼻腔内可见痰液/双肺听诊肺部痰鸣音、湿啰音等。④气道吸引管选择：吸痰管外径不超过气管插管内径的1/2～2/3。⑤吸引前预充氧：为防止患儿发生早产儿视网膜病变，ETS时不常规给予100%的纯氧，若在ETS时患儿发生SpO2下降，应立即给氧，氧浓度在基础吸氧浓度上增加10%，可在下次吸引0.5～1.0 min及吸引后1 min给氧。⑥吸引负压：ETS时给予负压为80～100 mm Hg。⑦吸引深度：采取浅吸引法防止损伤早产儿气管、支气管黏膜，吸引长度为气管插管长度加上外接的长度。⑧吸引时间与重复吸引次数：为减少低氧血症、黏膜损伤的相关损伤的发生，应尽可能缩短吸引时间，每次ETS时间应在10～15 s完成，且当负压吸引管到达指定吸引位置后，应边退出边给予负压，实施负压吸引的时间<5 s。吸引时最多给予2次吸引，且在吸引间隙待患儿血氧饱和度升至正常后再进行第2次吸引。⑨疼痛管理：将所有患儿均安放在科室自制“鸟巢”内，在ETS前使用柔软的薄垫包裹住患儿，使其双膝屈曲，双手靠近身体中线；在ETS时助手安抚患儿，给予其触觉、热刺激，从而增强其安全感。⑩吸引后监护：ETS后严密监测患儿的各项生命体征直至恢复至基线水平，并及时记录分泌物的性状，避免不良事件发生。

1.3 观察指标 ①疼痛刺激程度：采用修订版新生儿疼痛/激惹与镇静量表(N-PASS)[10]评估两组患儿疼痛刺激程度，该量表最初由美国Hummel等[11]设计，由国内学者黄小知[10]修订而成，信效度良好，且已被证实更适用于评估机械通气新生儿的急性疼痛中。本研究仅使用量表中疼痛激惹部分，包含5个条目，分别为哭闹易怒、行为状态、面部表情、四肢肌力及生命体征(心率、呼吸、血压、血氧饱和度)[10]。量表总分为0～10分。胎龄<30周的新生儿，需要校正胎龄，量表总分为11分[10]。得分越高表明新生儿疼痛程度越高。根据量表总分将疼痛强度分为3个等级：总分0～3分为无疼痛/轻度疼痛、4～7分为中度疼痛、8～11分为重度疼痛[10]。②机械通气时间：根据医嘱计算两组患儿从机械通气开始至停止的总时间，以天数为单位进行统计[6]。③堵管或痰块发生情况：统计并记录两组患儿从气管插管到拔管过程中发生堵塞和发现痰块的例数。

2 结果

2.1 两组吸引时、吸引后5 min疼痛程度比较 见表1。

表1 两组吸引时、吸引后5 min疼痛程度比较(例)

2.2 两组机械通气时间比较 对照组机械通气时间最短为4 d，最长为98 d，机械通气时间中位数为20 d；观察组机械通气时间最短为3 d，最长为75 d，机械通气时间中位数为19 d。观察组机械通气时间短于对照组(Z=-3.574，P<0.001)。

2.3 两组堵管、痰块发生情况比较 对照组堵管、发现痰块12例，未发现堵管、痰块127例；观察组堵管、发现痰块2例，未发现堵管、痰块160例。两组发生堵管、发现痰块的例数比较差异有统计学意义(χ2=7.641，P=0.006)。

3 讨论

3.1 以指南为基础的ETS集束化护理策略可有效清理呼吸道分泌物 NICU机械通气辅助呼吸的早产儿，因其呼吸道自行清除分泌物能力降低，给予呼吸道护理、ETS尤为重要，随着呼吸支持技术的发展，如呼吸机、CPAP等，ETS已成为NICU一项普遍的护理操作，是每位NICU护理人员必须掌握的护理技能。ETS虽能清除呼吸道分泌物，维持气道通畅、提高供氧效率，但操作不规范可能导致痰痂形成，严重时致新生儿肺炎[3]。集束化护理策略是指对一组护理干预措施进行整合，经临床证实，每个元素均可提高患者结局，通过多元素共同实施，更有利于促进患者康复[6]。本研究采用以指南为基础的ETS集束化护理策略，ETS频次为按需吸引，吸引深度为浅吸引，且吸引前准确评估患儿，避免反复吸引刺激呼吸道黏膜，导致分泌物增多[12]。因此，本研究结果显示，观察组堵管、发现痰块例数少于对照组(P<0.01)，与欧阳燕等[13]研究结果一致。

3.2 以指南为基础的ETS集束化护理策略可减轻机械通气早产儿疼痛刺激 有研究表明，机械通气患儿经历的致痛性操作高于其他患儿，且胎龄<32周的早产儿致痛性操作比胎龄>32周的早产儿多，常见的致痛性操作为气管插管内吸痰、足跟采血、动/静脉穿刺等[7,14]。本研究结果显示，观察组吸引时、吸引后5 min疼痛程度低于对照组(P<0.05，P<0.01)，与规范化实施吸引负压、气道吸引深度及吸引重复次数有关，且在吸引时将患儿放置鸟巢内，软布包裹患儿，给予其抚触、热刺激，刺激经人体感受器传入大脑皮质，缓解早产儿神经紧张感，可增加其舒适性和安全感，进而减轻疼痛程度[15]。

3.3 以指南为基础的ETS集束化护理策略可缩短机械通气时间 早产儿机械通气时间过长会增加早产儿不良结局的风险，需要在稳定病情的基础上及早撤机，缩短机械通气时间[16]。成人有关ETS集束化护理策略研究很多，但新生儿相关方面研究较少。本研究采用的集束化护理策略从无菌操作、双人操作、按需吸引、吸引管选择、吸引前预充氧、吸引负压、吸引深度、吸引时间与重复吸引次数、吸引后监护10个方面，均有证据支持，有助于缩短机械通气时间。本研究显示，观察组机械通气时间短于对照组(P<0.01)，与胡晓静等[17]研究结果一致。表明以指南为基础的ETS集束化护理策略起到很好的效果，适合在临床积极推广应用。

综上所述，本研究采用以循证为依据的ETS集束化护理策略，有效减少早产儿机械通气期间堵管、痰块现象发生，减轻其气道吸引时疼痛程度，且缩短早产儿机械通气时间，值得在临床推广应用。同时，呼吁临床护理工作者应不断更新最新证据应用于患儿，以更好地促进患儿康复。