以TQM为导向的全程管理模式在体外受精-胚胎移植患者中的应用

李 睿，杨 芳，杜丽娟，张兆静，方 新

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

1978年路易斯布朗的诞生，开启了体外授精-胚胎移植(IVF-ET)技术的新纪元，IVF-ET是目前治疗不孕症的有效手段，全世界已经有约800万试管婴儿诞生[1]。据WHO预测，不孕症将成为威胁人类生活和健康的第五大疾病。据统计，发达国家每七对夫妇中有一对需要助孕，而发展中国家这个比例高达四分之一[2]。IVF-ET的治疗周期长，流程复杂，若周期管理不良，则可能会发生药物注射错误，影响治疗效果，甚至治疗周期的中止，导致妊娠失败，重则可出现卵巢过度刺激、卵巢扭转、胸水、腹水、血栓等并发症，甚至造成严重后果[3-4]。为了提高患者在整个周期中各环节的配合度、疾病知识掌握度及自我管理能力，本文以TQM理念[5]为基础，以加强患者管理、改善服务流程、提高优质服务、获得满意妊娠结局为目标，对IVF-ET患者应用以TQM为导向的全程管理模式，保障了患者安全，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～10月31日收治的110例IVF-ET患者作为对照组，2020年3月1日～12月31日收治的105例IVF-ET患者作为观察组。纳入标准:①符合IVF-ET的适应证及不孕症诊断标准[6]者；②年龄≤35岁且首次接受IVF-ET治疗者；③新鲜周期，控制性促排卵方案均为拮抗剂方案者；④会使用智能手机且配合治疗者;⑤知情自愿参与本研究者。排除标准:①沟通障碍，不能配合者；②非首次实施IVF-ET治疗者；③IVF-ET治疗过程中取消周期，未进行鲜胚移植[7]者。对照组年龄(31.89±5.21)岁；不孕时间(4.13±3.27)年；不孕类型：原发型75例，继发型35例；受教育程度：专科以下42例，专科及以上68例；获卵数(9.56±5.41)颗；移植胚胎数(1.02±0.27)枚。观察组年龄(32.14±4.87)岁；不孕时间(4.00±2.64)年；不孕类型：原发型68例，继发型37例；受教育程度：专科以下41例，专科及以上64例；获卵数(9.63±4.89)颗；移植胚胎数(1.02±0.24)枚。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规管理模式。为就诊患者发放助孕手册，周一至周五开设护理课堂，课程内容一致，循环讲解。每个流程按护理常规为患者提供优质护理服务。

1.2.2 观察组 在常规管理模式的基础上采用以TQM为导向的全程管理模式。成立TQM全程管理小组，对全员进行同质化培训，制作标准化手册，采用CICRAE沟通模式与患者交流，确保管理体系的准确实施[8]。

1.2.2.1 确定问题 小组成员通过查阅文献、梳理流程图，对患者和医护技人员进行访谈，设计了“IVF-ET患者全程管理评估表”，包括助孕专科知识、症状、心理、营养、活动和用药管理6个维度，共30个条目。采用德尔菲专家函询法(两轮)，问卷统计内容效度S-CVI均为0.977，结构效度KMO均>0.846，信度:总体的Cronbach′s α为0.953。对患者进行问卷调查，通过头脑风暴和思维导图分析发现患者在助孕专科知识掌握、用药、移植后活动3个方面有待提升。经过SWOT分析，以TQM理念为基础，设计了技术路线图[9]。

1.2.2.2 实施 开展多元化健康教育及培训。①丰富教育形式，分阶段开展“好孕课堂”，将IVF-ET全程相关知识包括促排卵环节、用药、取卵、胚胎移植、健康教育及随访等内容细化为5个主题，分别对应“初见”“相遇”“征途”“孕味”“走进试管婴儿”系列课程，周一至周五在宣教室由N4层级高年资护士进行授课，结束后与患者及家属进行交流、答疑互动，消除对取卵、移植等手术的恐惧心理。②建立健康教育云平台，根据周期进度将患者分为周期前、促排、取卵、移植、随访5个组进行管理，实现知识的智能化自动推送和提醒。③在重点环节对患者进行评估，实施一对一个体化教育。④在目前环境影响下，开展了医、护、技线上直播课堂，在线答疑，并根据课程分类上传至云平台，制作健康教育视频在候诊区循环播放，实现了院内院外、线上线下相结合的健康教育全覆盖。

1.2.2.3 分阶段实施IVF-ET患者全程管理 将整个治疗周期分为IVF-ET周期前、周期中、周期后进行全程管理。①周期前:超重影响女性生育力，增加排卵障碍的风险，从而造成不孕，影响促排卵效果，增加用药量，影响胚胎质量，引发妊娠并发症，为此，周期前对患者进行体脂评估，针对体质量指数(BMI)>28的患者制订个体化减重方案，进行减重干预[10]。②周期中:由于多种促排卵药物联合应用，且需要根据检查结果综合评估、随时调整用药方案，设立了专职用药管理医生及护士，建立用药管理表，全面掌握每例患者的用药方案。针对药物治疗过程中促排卵注射笔可居家自行注射，患者不易掌握的问题，我们自行拍摄各类药物注射视频，应用6R原则，结合视频回授法，指导患者居家用药，经过操作考核合格后方可自行注射。③周期后:有研究表明，多数患者主观认为，胚胎移植后长时间卧床休息，可提高妊娠率，和我们的访谈结果一致。美国生殖医学会(ASRM)发布的胚胎移植指南推荐要点，不建议在胚胎移植后卧床休息，因为卧床休息不会改善妊娠结局[11]。有文献报道，胚胎移植后长时间卧床，可能对妊娠结局产生不利影响。同时也显示中等强度的活动比卧床者妊娠率高10%，还可降低深静脉血栓的发生风险。为此我们对移植后患者进行具体的活动和休息管理。患者通过App反馈每日活动量，由活动管理员根据国际体力活动量表进行评估和调整[12]。

1.2.2.4 医疗、护理、实验室三方全程协作，保障患者安全 取卵、移植是整个周期的核心环节，对试管婴儿的成功妊娠起着关键作用。从精子和卵子这两个单细胞的结合直至形成包含无限奥秘的胚胎都需要医、护、技三方紧密配合。根据卵子成熟情况，医疗组合理安排扳机药物的使用，提高获卵率。加强对卵巢功能低下及卵巢过度刺激综合征患者的重点管理，预防并发症。实验室建立标准化胚胎管理系统，形成不可更改的记录和追溯机制，从精子和卵子获取，到体外授精，从配子到胚胎，从卵裂胚到囊胚，所有环节层层把关、步步严控。建立完善统一的实验室操作流程，增加IVF-ET智能核对系统、培养箱监控系统、液氮温度报警系统，保证胚胎的生长发育和安全稳定。

1.2.2.5 随访管理 我们将随访工作分为5个阶段，即移植后14 d、30 d、50 d、中期妊娠及分娩结局，对患者采用多渠道追踪随访管理模式进行随访。IVF电子病历系统可随时查询随访进度，对逾期随访患者可自动给予提醒，方便对特殊患者实时关注并进行指导，有效避免了因宫外孕、胚胎停育等特殊情况造成的风险，保障了患者安全。

1.2.2.6 质量控制 ①健全质量安全监控指标，实行三级质控管理体系，定期进行自查，分析问题原因并不断进行整改。由质控小组进行各环节流程监控，对多个关键指标重点监测。确保整个周期安全、稳定、高效地运行。②完善病历管理系统，对进周期患者各环节施行信息化采集，实现了医疗、护理、实验室三方的信息共享和管理及环境、设备信息的实时测量监控。③制订各环节流程方案，引进身份识别系统，多种方式核查患者身份，加强患者身份安全管理，降低伦理风险。

1.3 观察指标 ①自我管理情况：采用自行设计评估问卷进行评估，包括助孕专科知识、症状、心理、营养、活动、用药6个维度，共30个条目，按Likert 5级评分法，1分为“没有做到”，2分为“很少做到”，3分为“有时做到”，4分为“经常做到”，5分为“完全做到”，总分为150分。②促排卵注射笔掌握情况:从注射方法、时间、部位、药物保存、能否自行及正确注射进行评估。③随访应答率:随访应答率(%)=(主动回拨数+电话接通应答数)/拨出电话数×100%。

2 结果

2.1 两组自我管理情况比较 见表1。

表1 两组自我管理情况比较(分，

2.2 两组促排卵注射笔掌握情况比较 见表2。

表2 两组促排卵注射笔掌握情况比较[例(%)]

2.3 两组随访应答率比较 观察组随访应答率为99.05%(104/105)，对照组随访应答率为92.73%(102/110)。两组随访应答率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

IVF-ET治疗过程非常复杂，患者普遍存在疾病知识缺乏，且对诊疗、护理的认识不足，任何环节、任何健康教育未落实到位，都有可能导致周期的中断或失败的结局，加上传统观念的影响，进而加重患者及家属的身心痛苦和经济负担[13]。生殖专业有别于其他专业，包含内容较广泛，无现成的标准和规范可直接参考，这就需要生殖专科护士具备综合素质，而新护士经验不足、学校所学有限、专业知识缺乏等，也容易发生安全隐患，做好IVF-ET患者的全程管理迫在眉睫[14]。因此教育内容的标准化显得尤为重要，随着信息技术的日益发展，网络助力教育已成为必然[15]。将标准化的健康教育知识网络化既可以给新护士提供专业的培训资料，又可以很好地为患者提供便利的延续护理，还可以为全民科普起到一定的帮助。对周期内的患者实施分阶段管理，将护理对象个体化，转向因人而异，在减少并发症的同时提高了患者的满意度。随访管理智能化后，简化了随访护士的工作流程，减少工作量，节省随访耗时，将更多的时间用于患者的孕期指导，保障了患者安全。然而患者安全更离不开有效的质量控制，建立医、护、技三方指控体系，各小组在各环节设立重点监测指标，三方联合质量控制可有效杜绝患者安全隐患。本研究结果显示，观察组自我管理情况、自行注射和正确注射促排卵注射笔情况、随访应答率均优于对照组(P<0.01，P<0.05)。表明以TQM为导向的全程管理模式可以提高患者的相关知识水平及自我管理能力，有效保障患者安全，同时保障医、护、技间的紧密沟通，值得借鉴。