周围神经阻滞用于腔镜手术围术期镇痛的研究进展*

于伟凡 综述 王雪冬 史成梅 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

近10年，微创手术包括腔镜和机器人手术因其创伤小、出血少、住院时间短、恢复快等优势，成为现代外科手术的重要组成部分[1～4]。为提升患者满意度，并发症少、对生理功能影响小的个性化镇痛方案成为当下的研究热点。多模式镇痛包括患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)具有良好的镇痛作用，但存在恶心呕吐、尿潴留等缺点。周围神经阻滞是将局麻药注射至神经干(丛)旁，暂时阻滞神经的传导功能，使该神经分布的区域产生麻醉作用，对生理功能影响较小[5]。周围神经阻滞用于围术期镇痛尚未达成共识，本文就周围神经阻滞包括腹横肌平面阻滞(transverse abdominal plane block，TAPB)、腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)、竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)、腹直肌鞘阻滞(rectus sheath block，RSB)和椎旁阻滞(paravertebral block，PVB)在腔镜手术围术期镇痛的研究进展进行综述。

1 腹横肌平面阻滞(TAPB)

TAPB是把局麻药物注射到腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜间隙，阻滞走行于此平面的腹壁神经，是临床麻醉中应用最广泛的神经阻滞之一[6]。

TAPB主要用于腹腔镜胆囊切除术、结直肠手术、子宫切除术等，包括上肋缘下TAPB、下肋缘下TAPB、外侧TAPB、髂腹下TAPB、髂腹股沟神经阻滞、后侧TAPB。仅外侧和后侧TAPB可扩散至椎旁，不同入路阻滞效果有差异(表1)[7]。

表1 腹部手术涉及神经和建议TAPB方式[7]

Grape等[8]纳入10项研究668例腹腔镜胆囊切除术的meta分析显示，与切口局部浸润相比，TAPB组术后2、12、24 h静息时的疼痛明显减轻，但运动时2组疼痛评分差异无统计学意义；TAPB组术后24 h阿片类药物使用量及恶心呕吐发生率均明显低于切口局部浸润。然而，关于TAPB的效果常出现矛盾。Houben等[9]的随机双盲对照研究将60例腹腔镜胆囊切除术分为2组，麻醉诱导后行超声引导双侧肋缘下TAPB，试验组注入20 ml 0.375%左布比卡因+肾上腺素5 μg/ml，安慰剂组注入20 ml生理盐水+肾上腺素5 μg/ml，结果显示2组术后疼痛评分和阿片类药物使用量(21.2 mg vs. 25.2 mg，P=0.48)差异均无统计学意义。Shim等[10]的前瞻性非随机研究将80例腹腔镜胆囊切除术分为多模式镇痛组和常规组，多模式组采用超前镇痛(术前静脉注射对乙酰氨基酚、酮咯酸和地塞米松，后侧TAPB)，而常规组不接受超前镇痛和术中局部镇痛，结果显示复合后侧TAPB的多模式镇痛能显著提高术后早期恢复质量[术后24 h 40项术后恢复质量调查问卷(Quality of Recovery-40 Questionnaire，QoR-40)评分196(190,199)vs. 182(172,187)，P<0.001]。TAPB对腹腔镜胆囊切除术的镇痛效果尚存争议，这与阻滞路径、局麻药物浓度、是否复合其他镇痛方法等有关，未来仍需更加严谨的临床数据论证。

2项meta分析评估腋下TAPB在腹腔镜结直肠手术后镇痛中的应用效果。Hain等[11]的meta分析纳入13项研究1362例患者，结果表明，与未行TAPB的常规组相比，TAPB可显著减少术后第1天阿片类药物的使用量[加权平均差(WMD)=-14.54，95%CI：-25.14～-3.94，P=0.007]，并缩短肠功能恢复时间(第一次排便时间WMD=-0.53，95%CI：-0.61～-0.44，P<0.001]。Oh等[12]纳入6项研究452例患者的meta分析显示，与安慰剂或未治疗组相比，TAPB组术后0～2 h和24 h运动疼痛评分均有所改善[标准化平均差(SMD)=-0.695，P<0.0001；SMD=-0.042，P=0.029]，2组静息疼痛评分差异无统计学意义(P=0.475、0.826)。Fields等[13]对556例腹腔镜结直肠手术进行回顾性研究，与使用布比卡因局部浸润麻醉相比，经超声或腹腔镜引导的TAPB可减少术后3天内阿片类药物使用量(15.9 mg，P=0.04)，并缩短住院时间(0.8 d，P<0.001)。

TAPB对腹腔镜子宫切除术的镇痛效果尚存争议。Zhou等[14]的meta分析纳入13项随机对照研究841例子宫切除术，结果显示，与安慰剂阻滞或无阻滞相比，TAPB可显著减少开腹子宫切除术患者术后24 h吗啡用量(WMD=-10.77 mg，P=0.04)，降低静息和运动时的疼痛评分，而对于腹腔镜或机器人辅助子宫切除术，TAPB并不能有效减少镇痛药物用量及降低疼痛评分。

总之，肋缘下TAPB可降低腹腔镜胆囊切除术后阿片类药物使用量和疼痛评分；后侧TAPB有内脏镇痛的效果，可能会减少腹腔镜结直肠手术中阿片类药物用量。虽然TAPB能明显改善开腹子宫切除术患者的围术期疼痛，但在腹腔镜子宫切除术中使用腋下TAPB尚无有效的证据支持。这些差异可能是由于药物剂量和体积不一致，除此之外，麻醉医师超声引导的TAPB技术也各有不同。

2 腰方肌阻滞(QLB)

QLB是把局麻药物注射到腰方肌内或腰方肌周围肌肉间隙内，阻滞走行于此间隙的胸腰段脊神经的分支。QLB方法不同，所获得的镇痛平面也不同(表2)[15]。外侧和后侧QLB主要适用于腹部手术；前侧阻滞范围较广，适用于腹部手术和下肢手术；肌内QLB仅适用于下腹部手术。因腰方肌间隙内有腰动、静脉等血管穿过，穿刺可能会引起血肿、局麻药中毒等并发症。腰方肌前侧阻滞时，穿刺有可能损伤肾脏，应缓慢谨慎进针[6]。

表2 不同途径QLB的阻滞平面、技术难度[15]

许多研究证实QLB可减少腹腔镜肾切除术后24 h镇痛药物使用量，提升患者满意度[16～18]。单侧前侧QLB对经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)亦有较好的镇痛作用[19,20]。Ökmen等[19]将60例PCNL随机分为2组，B组采用前路QLB+吗啡PCIA，对照组仅使用吗啡PCIA，结果显示术后6 h[(2.82±1.21) mg vs. (4.43±2.30)mg，P=0.001]、12 h[(3.70±1.18) mg vs. (6.02±3.47)mg，P=0.001]、24 h[(6.70±3.47) mg vs. (11.92±4.10)mg，P<0.001]B组吗啡用量均显著少于对照组，且术后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛评分B组均显著低于对照组(P<0.001)。Dam等[20]将60例PCNL随机分为2组，在多模式镇痛的基础上，干预组和对照组分别接受0.75%罗哌卡因30 ml或生理盐水30 ml单侧QLB，结果显示单侧QLB可降低术后阿片类药物用量[术后6 h 7.2 (8.7) mg vs. 90.6 (69.9) mg，P<0.001；术后24 h 54.0 (36.7) mg vs. 126.2 (85.5) mg，P<0.001]，缩短住院时间[2.0(0.8) d vs. 3.0 (1.2) d，P<0.001]。

对于其他腹腔镜手术(如普外科、妇科)，QLB的镇痛效果尚不确切。Pang等[21]选取80例腹腔镜肝切除术，随机分为舒芬太尼PCIA组、羟考酮PCIA组和QLB+羟考酮PCIA组，结果显示QLB+羟考酮镇痛组术后6 h活动疼痛评分小于2个PCIA组，患者镇痛满意度高。然而，Dewinter等[22]对125例腹腔镜结直肠手术进行随机对照研究，与静脉注射利多卡因相比，双侧QLB并不能发挥更好的镇痛效果，2组术后24 h内阿片类药物用量差异无统计学意义[37.5 (28.4) mg vs. 40.2 (25) mg，P=0.15]。目前的研究也未显示QLB对腹腔镜妇科手术有良好的镇痛作用，无论前路或者后路阻滞都不能改善术后疼痛评分和恢复质量[23,24]。

因此，QLB对腹腔镜手术的镇痛效果有待证实。虽然QLB可以降低腹腔镜肾切除术、PCNL的镇痛药物用量，但目前的研究尚不支持将QLB作为腹腔镜普外科或妇科手术的镇痛方案。

3 竖脊肌平面阻滞(ESPB)

ESPB是把局麻药物注射到竖脊肌的深部或浅层以阻滞脊神经后支、前支甚至交感神经，最初仅用于胸部手术的麻醉和镇痛，近期研究显示还适用于腹部、髋部甚至颈后部手术的麻醉或镇痛，也可用于肋间神经痛的治疗[6]。

ESPB多用于腹腔镜胆囊切除术围术期镇痛。Daghmouri等[25]纳入5项研究共250例患者的meta分析评估双侧T7～T9ESPB用于腹腔镜胆囊切除术的效果，对照组为安慰剂阻滞或PCIA，结果显示ESPB组术后24 h内阿片类药物使用量减少(平均差MD=-4.46，95%CI：-5.50～-3.42，P<0.001)，且延长第一次镇痛请求的时间(MD=73.27 min，95%CI：50.39～96.15，P<0.001)，而在术后恶心、呕吐方面差异无统计学意义(P=0.20和0.13)。Kwon等[26]进行小规模随机对照研究，将53例腹腔镜胆囊切除术随机分为2组，均实施双侧RSB，干预组同时接受双侧T7水平ESPB。与单纯RSB相比，干预组术后6 h疼痛程度减轻[疼痛评分2 (2,3)分 vs. 3 (3,5)分，P=0.019]，各时间点镇痛药物用量减少(均P<0.05)。

ESPB也用于腹腔镜活体供体肝切除术的镇痛方案。Kang等[27]对54例接受腹腔镜活体供体肝切除术的患者进行随机对照研究，结果显示，与鞘内注射吗啡(intrathecal morphine，ITM)400 μg相比，双侧ESPB组(0.5%罗哌卡因20 ml)术后24 h静息疼痛评分略高[(1.3±1.1) vs. (2.5±1.0)，P>0.05]，但术后呕吐(P=0.002)和瘙痒(P<0.001)的发生率显著下降。

总的来说，虽有证据表明双侧T7ESPB可以改善腹腔镜胆囊切除术围术期的镇痛，但这一益处是否可以延展至其他手术尚不清楚，需要进一步的研究评估ESPB在其他腹腔镜手术中的优势。

4 腹直肌鞘阻滞(RSB)

RSB主要阻滞走行于腹直肌鞘内的T7～T11肋间神经前皮支，适用于脐部以及腹部纵轴正中切口的麻醉和镇痛[6]。

Hamid等[28]对9项研究共698例腹腔镜手术进行meta分析，结果显示，与对照组相比，RSB可降低术后0～2 h静息和活动疼痛评分(SMD=-1.83，95%CI：-2.70～-0.96，P<0.001；SMD=-0.57，95%CI：-1.09～-0.05，P=0.03)，但术后24 h疼痛评分差异无统计学意义,且RSB可减少术后24 h阿片类药物用量。Kim等[29]对单切口腹腔镜阑尾切除术进行回顾性研究，接受复合RSB的多模式镇痛管理40例，静脉注射阿片类药物的常规镇痛管理53例，无RSB的多模式镇痛管理42例，结果显示，接受复合RSB的多模式镇痛组术后开始进流食时间早[3组分别为(1.2±0.4)h、(16.3±8.4)h、(4.9±2.3)h，P<0.001]，术后住院时间短[(17.0±9.4) h、(44.7±27.9)h、(35.4±20.9)h，P<0.001]。Kitamura等[30]将62例腹腔镜胆囊切除术随机分为RSB组(0.375%罗哌卡因10 ml双侧RSB)和局部浸润组(脐切口皮下筋膜注射0.75%罗哌卡因10 ml)，结果显示双侧RSB并没有改善术后第1天疼痛评分[(36.4±18.9)分 vs. (29.4±15.4)分，P=0.062]。

以上结果表明，双侧RSB可适度降低腹腔镜手术后早期疼痛评分和阿片类药物的使用。RSB与局部浸润麻醉的效果对比尚不明确，仍需多中心、大样本随机对照试验提供依据。

5 椎旁阻滞(PVB)

单侧胸椎旁阻滞联合腰椎旁阻滞适用于腹部手术的麻醉和术后镇痛[6]。

Tan等[31]纳入5项关于PCNL的随机对照研究的meta分析显示，相比于静脉镇痛，单次或多次PVB可减少镇痛剂用量(SMD=-1.55，95%CI：-2.18～-0.92，P<0.00001)和附加镇痛(RR=0.17，95%CI：0.07～0.44，P=0.0003)，并延长首次镇痛需求时间(SMD=1.51，95%CI：0.26～2.76，P=0.02)。Yayik等[32]将60例PCNL随机分为3组，PVB组0.25%布比卡因20 ml于T8～T9水平单次PVB，切口局部浸润组0.25%布比卡因20 ml于肾造瘘管周围沿6、12点钟方向局部浸润，对照组不干预，结果显示胸段PVB组术后24 h内阿片类药物使用量显著减少[3组分别为(197.50±133.74)μg、(368.75±116.66)μg、(506.25±227.81)μg，P<0.05]。Hatipoglu等[33]将53例PCNL随机分为2组，PVB组术前超声引导T11～L1水平PVB(0.5%布比卡因15 ml)，曲马多组手术结束前45 min静脉注射曲马多1 mg/kg，2组术后均使用复合曲马多的PCIA，结果显示PVB组术后24 h内疼痛评分较低(P<0.05)，曲马多用量较少[(77.7±60.5)mg vs.(142.5±61.0)mg，P<0.001]。

到目前为止，尚无有力证据表明单侧PVB可能有利于PCNL患者围术期镇痛。由于该手术切口是在背部的肋下区域，阻滞较低水平的脊髓神经往往可以达到更好的镇痛效果。

6 小结

将周围神经阻滞用于腔镜手术围术期镇痛的报道结果并不一致，由于样本量小、手术种类不同、多模式镇痛的影响，各项研究存在很大的异质性，以致出现相互矛盾的结论。另外，疼痛评分是患者主观评分，镇痛药物的耐受性也是一大阻碍，建议采用QoR-40评分评估术后早期恢复质量。总体而言，不能否认周围神经阻滞可降低腔镜手术围术期疼痛评分，促进康复。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的普及，对围术期恢复质量要求更高，个体化的镇痛模式有助于提升患者满意度，多中心、大样本的周围神经阻滞研究将是未来镇痛领域的研究重点。