鱼骨图分析法在病案首页质量控制中的应用

刘 丽 王 森 胡 丹

同济大学附属养志康复医院 上海 201619

鱼骨图分析法(fishbone analysis method，FAM)，由日本学者石川馨提出，主要用于分析和发现问题的根本成因，故又被称为因果分析法[1]。鱼骨图分析法理论认为，问题的特性总是受到一些因素的影响。找出这些因素，并将它们与特性值放在一起。然后按相互关联性整理成层次分明、条理清楚的特性要因图，将有助于透过现象发现问题发生的本质。鱼骨图分析法是研究人员进行因果分析时经常采用的一种方法，实用简捷，比较直观[2]。用鱼骨图来分析住院病案首页质量的影响因素，可以使管理者通过现象看到问题的本质，利用集体的智慧来解决制约住院病案首页质量提升的各种问题。本文复查某康复专科医院康复医学科在2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首页，病案首页缺陷131份，缺陷率为6.89%。使用鱼骨图分析法对131份缺陷病案首页进行剖析,确定问题的根本原因，最终“对症”制定改进措施[3]，不断提高病案首页的数据质量。

1 研究方法

1.1 鱼骨图分析法的应用

1．1．1 分析前的准备 由2名资深编码员、2名主治医师、1名康复治疗师组成分析小组，采用回顾性分析的方法，随机提取某康复专科医院康复医学科2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首页，统计缺陷率。小组成员采用“头脑风暴法”[4]，从临床医师、康复治疗师、编码员、信息化建设、部门协同等多方面查找康复医学科住院病案首页质量的影响因素。讨论过程中发现问题，分析问题，汇总小组成员意见，列出相关影响因素，将其分类归纳整理，总结原因[5]。

1．1．2 绘制鱼骨图，提出改进措施 将小组讨论的相关影响因素整理分类，绘制鱼骨图[6]。按照鱼骨图反复讨论，深入问题本质，针对影响住院病案首页质量的根本原因多角度、多层次地提出病案首页质量的改进措施。

1．2 应用探索式访谈法

为避免纸质版病案首页分析的局限，在前期讨论梳理的基础上，对临床医师、康复治疗师、编码员、信息科进行探索式访谈。从临床医师诊断的录入、康复治疗师的评定、编码员的编码、信息科网络建设、部门协同等角度出发,最大限度挖掘出住院病案首页质量的相关影响因素[7]。

2 结果分析

统计2021年1月—6月出院的1 900份住院病案首页的缺陷率为6.89%(131/1 900)。通过5次小组分析和6次访谈法的分析，得出影响住院病案首页质量的因素包括临床医师、康复治疗师、编码员、信息化建设、部门协同五大维度。根据分析结果绘制鱼骨图，鱼骨图由大骨、中骨及小骨组成。画出大骨，箭头指向住院病案首页质量影响因素，即鱼骨图主线；画出中骨(影响因素的五大维度)，箭头指向大骨，分布于大骨两侧；画出小骨(主要影响因素中细小环节)，箭头指向中骨，分布于中骨两侧。见图1。

图1 影响因素鱼骨图分析

2.1 临床医师

临床医师责任意识不足，导致因工作态度不端正而出现病案首页出院时间、离院方式错误,诊断、手术操作、抢救次数漏填[8]。书写病案的临床医师多数是刚进入临床工作的毕业生，因缺乏病案专业知识导致首页主要诊断选择错误。

2．2 康复治疗师

康复治疗师每日给患者做治疗，评估患者功能改善程度。由于工作繁忙，工作流程不完善，质控机制缺失，未及时将康复治疗与评估结果告知临床医师，治疗记录单和评估单未及时放入病案中，导致临床医师书写病案首页时遗漏功能障碍诊断与治疗性操作。

2.3 编码员

编码员专业化不足，未熟练掌握编码规则，编码时直接从电子病历数据库中查找编码，脱离编码书，未按照编码规则进行查找与核对。在这种脱离工具书、忽视编码查找规则的情况下，出现主要诊断选择错误、笼统编码、未使用合并编码等情况。由于编码员配备不足，人均工作量大，没有时间查阅病案，漏填诊断、漏填手术操作等问题未能及时发现，导致首页缺陷的发生。

2.4 信息化建设

访谈的结果表明，大部分临床医师认为信息化建设较为落后，支撑体系欠佳，未能通过信息化手段对住院病案首页多个必填项目设置完整性和逻辑性的校验[9]。目前电子病历系统仅是从医疗管理角度出发，完全由软件公司设计，实际上是需要医疗、护理、康复治疗、病案等多个管理部门及临床医务人员共同参与的一项前沿性、系统性、综合性系统建设。信息科管理职能极其有限、人员配备不足、专业缺乏，导致电子病历系统建设发展迟缓，功能局限，短板弱项颇多，未能及时跟进病案发展的脚步。

2.5 部门协同

住院登记处工作人员为患者办理入院手续时，需录入首页上的患者信息。在询问过程中，由于患者存在语言、认知障碍，所供信息失误导致首页部分信息漏填、错填，如患者姓名出现同音错别字、首页婚姻状况错误。临床医师书写病历时发现姓名与首页不同、婚姻状况与首页相反，未与住院登记处工作人员沟通改正，造成首页信息错误。不仅影响病案首页质量，还为患者后续随访带来不便[10]。编码员工作中遇到有疑问的编码未与临床医师及时沟通，导致编码错误。康复治疗师未及时将治疗与评估结果告知临床医师，信息延迟导致首页遗漏功能障碍诊断与治疗性操作。多个部门分割，缺少横向沟通，导致病案首页缺陷的发生。

3 改进措施

3.1 强化临床医师专业培训

为降低病案首页的缺陷率，编码员一定要对全院临床医师进行ICD编码知识培训，使用临床事例进行说明[11]，讲解ICD编码规则、注释，造成首页缺陷的原因及避免缺陷发生的方法。医务处应经常组织临床医师、住院登记处工作人员学习《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》等专业知识，定期进行考核，将考核结果纳入科室绩效，促使科室加强病案首页自控。

3.2 强化编码员专业培训

编码员的专业能力及对医学基础的掌握程度是影响编码正确率的因素。ICD编码包含编码与医学知识，内容广泛,编码员只有掌握全面的专业知识,熟知疾病的病因、病理、临床表现、部位，不断提高自身知识和技能储备，才能逐步适应全新的工作模式[12]。资深的编码师应当经常组织编码员学习，争取每个编码人员都具有扎实的编码相关知识[13]。编码员应经常向临床医师、康复治疗师学习医学知识，有疑问的编码应及时与他们沟通。经常登录国内外相关网站,不断学习同业人员先进经验[14],了解临床上新出现的疾病与手术操作,熟悉其操作过程、目的,认真阅读病案，按照医学知识与编码流程来进行查找与核对[15]，形成终身学习编码与医学知识的习惯。不断自主更新各专业知识，以降低编码缺陷率[16]，不断提高病案首页质量。

3.3 增强临床医师责任意识

编码员每个月在科主任例会上分析各科室病案首页缺陷问题，展评优秀病案，公示缺陷病案。奖励优秀科室及临床医师，扣罚缺陷科室绩效，将职称晋升与病历书写质量相关联[17]，促使全院医务人员端正病案书写态度，规范书写病案首页。

3.4 提高编码员地位

病案编码工作长期被认为是一项琐碎且不产生经济效益的工作，人员配备不足，一直以来未受到医院管理层的重视。病案管理工作中编码员的价值并没有得到充分体现，目前尚无一套能够体现编码人员劳动价值的具体方案[18]。随着编码工作逐步介入医院的经济管理和绩效考核中，ICD编码的重要性日益凸显[19]。病案管理人员，特别是编码员的队伍建设并不能一蹴而就[20]，在病案专业人才供不应求的环境下，医院对于病案编码员重视程度就显得尤为重要。提升编码员的地位，构建可持续发展的编码员团队，达到高水平履职，才能真正保障医院源头数据的准确性[21]，从而提高精细化管理，推动医疗机构发展。

3.5 加强病案信息化建设

信息化管理平台的建设不仅是DRG付费制度实施的前提，还是医院科学化管理和公立医院绩效考核的有力支撑[22]。医院领导提高对病案信息化建设的重视程度，赋予信息科相关职能权限，招聘信息化技术专业人才。建立病案信息系统数据库动态维护、编码映射等工作[23]，设置完整性和逻辑性的校验，充分发挥病案信息系统所具有的优势[24]，将病案首页书写化繁为简，减轻临床医师病案首页的书写压力，减少缺陷发生，提升病案首页质量。

3.6 完善协同机制

提高住院病案首页填写质量，需多个部门协同合作。除了临床医师、康复治疗师、编码员、住院登记处、信息科自上而下的纵向部门间的合作外，更多的应是横向部门之间通过及时沟通、协作学习、强化管控、资源共享等构建共同协作的协同机制。在协同机制中，每个参与病案书写、管理的主体，明确各自职责，高度重视、共同参与，深化协同主体的伙伴关系，保证病案首页规范性、完整性、准确性，不断降低病案首页的缺陷率。

4 改进效果

该院采取以上改进措施后，随机提取2021年7月—12月出院的1 900份住院病案首页，统计缺陷率为2.53%，环比下降4.36%，改进成果显著，见表1。

表1 改进前后病案首页缺陷率比较 (%)

该院通过鱼骨图分析法全面性、根本性分析住院病案首页质量的影响因素，针对影响因素采取针对性改进措施,从而大幅度地降低病案首页的缺陷率，提升了病案首页的数据质量。