前交叉韧带重建联合胫骨高位截骨治疗前交叉韧带损伤合并骨关节炎的临床疗效

刘国立，李亮，易凡，谢坤南，尹向辉，张艳蕊，戴士峰

(唐山市第二医院关节与运动医学科，河北 唐山 063000)

膝关节骨关节炎是中老年人膝关节疼痛的主要原因，其中以内侧间室最为常见。而膝关节内翻畸形是加重内侧间室骨关节炎的助推剂。Jackson和Waugh首次描述了胫骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)术通过调整下肢力线延缓关节炎的进程取得了很好的临床疗效。除力线异常外，韧带损伤导致关节不稳也是加重膝关节骨关节炎的主要因素[1]。而如今关节镜下重建的韧带不仅创伤小而且最大限度恢复了关节稳定性，避免了因关节不稳造成的半月板损伤及软骨磨损。临床上膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)急慢性损伤合并内侧间室骨关节炎的病例并不少见，对于年龄较大的患者行关节表面置换可解决患者的疼痛，而对于年龄较小且日常活动量较多的患者同期行ACL重建和胫骨高位截骨可保留患膝的本体感觉及活动量，减轻关节疼痛，临床上取得了较好的效果[1-2]。本研究旨在通过分析2015年6月至2018年2月在唐山市第二医院同期行膝关节镜探查ACL重建和胫骨高位截骨患者的临床疗效，为此类患者的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入膝关节ACL损伤合并内侧间室骨关节炎伴内翻畸形患者18例，均于关节镜下同期行ACL重建术和胫骨高位截骨术。其中男10例，女8例；年龄42～57，平均(51.2±4.8)岁。纳入标准：(1)病史、查体及影像学检查提示ACL断裂，内侧间室关节炎退变Kellgren-Lawrenee分级≤Ⅲ级；(2)膝关节内侧间室疼痛合并膝内翻(范围为5°～15°)，且畸形来源于胫骨内翻(胫骨近端内侧角)；(3)病历资料完整且随访时间满2年；(4)年龄<60岁。排除标准：(1)伴有严重骨质疏松或合并类风湿关节炎、痛风；(2)合并侧副韧带和后交叉韧带损伤、松弛；(3)合并外侧间室退变超过Ⅱ度；(4)膝关节活动屈曲<90°，固定屈曲挛缩畸形>10°。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者术前完善双下肢X线及MRI检查，测量患者下肢机械轴通过胫骨平台的相对位置，测量胫骨后倾角。设计截骨线方向并计算撑开角度。术前记录患者膝关节功能Lysholm评分、Tegner膝关节运动评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分。

1.2.2 手术方法 蛛网膜下腔阻滞麻醉或腰硬联合麻醉，特殊情况采取静脉全麻。选取常规膝前内、外侧标准关节镜入路，探查ACL连续性及内外侧间室软骨情况，对内侧半月板损伤者根据具体情况给予修整、缝合或切除，对于外侧间室完好而ACL完全断裂伴内侧间室骨关节炎的患者，同期行ACL重建+胫骨高位截骨矫正下肢力线。关节内清理完毕后，取胫骨近端内侧斜行切口长约7 cm，取出腘绳肌腱编制备用。在内侧副韧带浅层止点进行松解，使用骨膜剥离器在骨膜下向胫骨后缘剥离，显露胫骨后缘，使用骨撬在截骨线水平紧贴胫骨后缘保护后方血管神经束。于胫骨近端鹅足近端水平处钻入2枚克氏针，方向指向腓骨尖水平，距离胫骨外侧皮质约1 cm。C型臂透视下调整导针在正、侧位上位置，满意后采用摆锯沿导针下缘截骨，保留后外侧平台皮质骨合页，在胫骨结节止点上方与截骨面成110°由内向外撑开，在截骨间隙置入撑开器至术前计划的撑开范围。根据术前测量对于胫骨后倾角过大者采用不对称撑开，将合页保留在前外侧缘，以减小胫骨后倾角。C型臂透视调整撑开角度，确定矫正后的下肢力线经膝关节Fujisawa点。将截骨锁定钛板(Tomofix)放置于胫骨平台内侧，一次锁定螺钉，ACL定位器于胫骨结节内侧、截骨线上缘约1 cm处钻孔制备胫骨股道，常规股骨骨道钻孔，引入备用的自体肌腱，股骨侧Endobutton固定，胫骨侧Intrafix固定。最后对截骨端进行植骨，夯实。逐层闭合伤口，关节内置负压引流瓶，无菌敷料包扎后使用活动夹板伸直位固定患肢。

1.3 术后处理 术后常规抗凝、预防感染治疗。术后24 h拔除引流管，患肢开始不负重功能锻炼(肌肉收缩，踝泵训练，直腿抬高)，术后3周膝关节屈伸0°～90°，术后4周部分负重锻炼，术后6～8周根据复查X线片拆除支具进行完全负重锻炼。

1.4 术后评价 术后1、3、6、24、36个月行门诊随访，复查双下肢全长X线片及患膝正侧位X线片，了解截骨线愈合情况，测量下肢机械轴通过点，胫骨后倾角；末次随访时行Lachman试验、KT-1000试验客观评价膝关节前后及旋转稳定性；采用Lysholm评分、Tegner膝关节运动评分和IKDC评分评价膝关节功能。

2 结 果

18例患者均获得随访，随访时间24～36个月，平均随访(28.30±5.70)个月；末次随访时，所有患肢无活动受限，Lysholm评分、Tegner膝关节运动评分、IKDC评分较术前均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；下肢机械轴由术前内翻(7.05±2.34)°调整到术后外翻(1.22±0.43)°，差异有统计学意义(P<0.05)；胫骨平台后倾角术前(9.16±1.41)°，术后(10.24±2.37)°，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 患者术前及末次随访各项目评分比较

根据Kellgren-Lawrenee分级系统分级，18例患者中，72.22%(13例患者)为Ⅱ级，27.78%(5例患者)为Ⅲ级；末次随访时18例患者中61.11%(11例患者)为Ⅱ级，38.89%(7名患者)为Ⅲ级；22.22%(4例患者)在连续X线片上显示出进行性内侧间室骨关节炎明显加重表现，2例术前分级为Ⅱ级，2例为Ⅲ级。末次随访患肢客观查体Lachman试验阳性3例(16.67%)，KT-1000试验侧-侧差值由术前(6.75±1.23)mm改善为(1.24±0.72)mm，差异有统计学意义(P<0.05)。

末次随访所有患者关节活动均无受限，2例患者术后胫后静脉血栓形成，给予对症抗血栓治疗，无感染、骨折不愈合或延迟愈合等并发症发生，随访期间无病例需要关节置换。

典型病例为一45岁男性患者，既往右膝关节间断性疼痛3年，休息后缓解，后因骑电动车摔伤右膝，查MRI示前交叉韧带断裂，内侧半月板撕裂，内侧间室骨关节炎板内翻畸形，给予右膝胫骨高位截骨和前交叉韧带重建术同期治疗，术后定期随访，术后30个月膝关节稳定性良好，下肢内翻畸形完全矫正，膝关节打软腿、疼痛症状消失，患者对术后效果满意。手术前后影像学资料见图1～8。

图1 右膝MRI示ACL断裂，内侧半月板撕裂，内侧间室骨关节炎 图2 右膝X线片示内侧间室骨关节炎，关节间隙变窄

3 讨 论

膝关节是人体最大的负重关节，解剖上的特点决定了膝关节的活动绝不是单纯的铰链式活动，而是矢状面的伸曲夹杂着冠状面的轴向旋转，体外的生物力学研究显示在膝关节曲屈范围内，股骨需要围绕通过内侧髁的轴外旋约30°，反之伸直活动相当于内旋30°，在此过程中膝关节内侧间室较外侧间室承受更多压力，这也是临床上内侧间室骨关节炎更常见的原因[3-4]。而膝关节内翻畸形不仅在静态下加重了内侧间室的压力，还在动态活动中导致膝关节活动的纵轴和旋转中心均向内侧移动，从而使膝关节的内侧间室负担更重、关节软骨的磨损退变更快。同时ACL损伤会导致膝关节前向不稳，膝关节活动中心及轨迹移位，机械性关节表面磨损，局部滑膜增生、骨赘形成，最终加速关节退变[5]。

图3 术中见膝关节内侧间室关节软骨退变、半月板撕裂 图4 重建后韧带走形张力正常 图5 重建术中大体照

图6 术后24个月X线片示截骨线愈合良好，骨道无明显扩大

图7 术后30个月X线片示骨折线愈合，内侧间室骨关节炎无明显加重

a 术前 b 术后30个月

在临床上ACL损伤同时合并内侧间室骨关节炎的患者往往比较年轻，日常运动量较大，只有保留自身关节才能满足活动量的需求，因此ACL重建联合胫骨高位截骨术恢复关节稳定性同时调整下肢力线被推荐为此类患者的首选治疗方案[6-8]。如Marriott等[9]对33例内翻对线不良、内侧骨关节炎(Kellgren-Lawrence Ⅰ～Ⅲ级)和慢性ACL缺失患者在同时接受HTO和ACL重建前后进行了步态分析，并与术前测量结果进行比较。5年的数据显示，膝关节内收和弯曲力矩峰值显著降低。步态生物力学的这些改善与膝关节损伤和骨关节炎结果评分的统计学显著改善相结合。作者得出结论，同时进行HTO和ACL重建在生物力学上是有效的，与文献报道的结果一致。本研究纳入的18例病例在平均(28.30±5.70)个月的中期随访中，膝关节主观功能评分、运动评分较术前均明显改善，且无一例需要转换为全膝关节置换术。这证实了联合手术在这类膝关节中的有效作用。

当然骨关节炎的病程是慢性、渐进性的过程，在随访的2～3年内虽然没有需要行关节置换的病例，但并不代表所有患者的关节炎均未进一步发展。随访中我们发现Lysholm评分和Tegner活动评分在手术后均明显改善，所有患者主观报告膝关节疼痛症状消失或明显缓解，稳定性较好，无打软腿、半脱位症状。虽然结果令人满意，但4例患者(22%)在连续X线片上显示出进行性内侧间室骨关节炎明显加重表现。文献中对并发症发生率的报告不尽相同。Zaffanigni等[10]报道，在6年的随访后，内侧间室骨关节炎的进展为22%。相反，Dejour等[11]在一项回顾性研究中发现，术前与术后的膝骨关节炎发生率没有差异。纳入病例基础条件的不同可能导致文献报道中并发症的迥异。本研究中，4例关节炎明显加重的患者术前内侧间室关节软骨情况2例为Kellgren-Lawrenee分级Ⅱ级(15%)，2例为Ⅲ级(40%)，且内侧半月板均给予全部切除或部分切除，因此我们认为对于内侧间室骨关节炎≥Ⅲ级的病例需要充分评估预后情况而选择联合手术。进一步延长患者的随访时间更能客观评价联合手术的实际意义，后期我们会在此基础上继续随访上述病例的病情变化。

虽然患者主观报告膝关节稳定性较好，无打软腿、半脱位症状，但末次随访患肢的客观查体，其中3例(16.7%)Lachman试验阳性。Lattermann等的研究发现，通过联合手术治疗，5年后的随访中31%的患者发生了移植物松弛。Schuster等[1]报道，涵盖56例病例的研究中，18%的患者出现Lachman试验阳性，1例移植物完全失效。相反，Zaffagnini等[10]报道联合手术随访3年后，所有病例无移植物功能不全发生。Dean等[12]通过系统回顾，膝关节僵硬是联合手术后发生率较高的并发症。本研究随访过程中并没有病例出现关节僵硬，虽然16%的患者在末次随访时Lachman试验阳性，但他们没有任何与之相关的主观症状。术后平均IKDC分数可以看出，对于联合手术后移植物松弛的原因，有分析认为比较严重的骨关节炎变化和相关的分解代谢性关节内环境可能阻碍了移植物滑膜膜化或侵蚀移植物而致其变性、失效[13-14]。我们分析为不同研究之间纳入病例的基础状况、手术技术的差异、术后的康复训练、患者的依从性、随访时间的长短等因素造成了上述报道并发症之间的差异。联合胫骨高位截骨与ACL重建术后并发症发生率的巨大差异性提示了目前对膝关节内翻型单间室骨关节炎和ACL损伤的认识不足。它进一步提示了进行深入研究的必要性，以明确联合手术更确切的疗效。

大量研究结果显示，胫骨高位截骨术后胫骨后倾角会增大1°～2°，而胫骨后倾角过大(>12°)是ACL失效的独立危险因素[15]。在联合手术中，术前常规测量胫骨后倾角度，对于后倾角>10°者将截骨合页向前外侧调整，从而减小对后倾角的干扰[16]。我们观察所有患者胫骨后倾角术前、术后差异无统计学意义。然而，术后随访中仍有16.7%病例出现Lachman试验阳性。这进一步说明，联合手术是一项复杂的技术，需要周密的术前计划、熟练的术中技术和完善的术后康复方案[17]。

ACL重建联合胫骨高位截骨术可明显的恢复膝关节稳定性，改善骨关节炎症状，推迟了关节置换的需要。同时两种手术只需一次住院和一次康复，患者可以迅速恢复日常活动和职业工作。然而，这种联合手术应严格掌握手术适应证，因为术后较高的韧带松弛率和骨关节炎进展的不可避免，应向患者充分告知。

当然，本研究属于回顾性研究，样本量较小，随访时间相对较短，因此会受到相关常见偏差的影响，在后续的研究中我们会扩大样本量、延长随访时间，做进一步研究。