基于循证基础的集束化护理措施对ICU行机械通气患者呼吸机使用效率和护理质量的影响

刘梅芳 石瑞莹

江苏省泰州市姜堰中医院ICU科 225300

重症监护病房(ICU)是专门收治急危重症患者并提供救治、监护和康复的场所，该类患者常因呼吸功能障碍伴有低氧血症，需要尽早提供气管插管进行机械通气，促进气管分泌物排出，是保证患者有效通气的主要途径[1]。在临床工作中，由于多因素影响，气管插管机械通气期间的非计划拔管和呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率较高，成为ICU最多见且严重的并发症，降低了气管插管和呼吸机的使用效率，影响了患者的救治效果和疾病预后，显著增加了医疗护理风险[2]。循证护理是以审慎寻找护理过程中的问题、明确寻求最佳护理行为、明智实施全面护理质量改进程序，以期获得最佳的护理效果。集束化护理是在患者的心理、生理和病理等循证基础上，提出解决对策和制订针对性的护理干预方案，采取可有效避免风险的预见性护理措施，为患者提供安全有效的护理服务[3]。近年来，笔者为ICU行机械通气患者给予基于循证基础的集束化护理措施，并观察了对呼吸机使用效率和护理质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2019年5月ICU收治的行机械通气患者120例作为观察对象。入选标准：需要机械通气辅助呼吸的急危重症，入住时间>7d，患者及家属知情同意，经过医学伦理委员会审批。排除标准：昏迷，濒死期；机械通气禁忌证，已出现VAP，恶性肿瘤晚期，原发性精神和心理障碍等。按数字表示法分成观察组和对照组，各60例。观察组中男36例，女24例；年龄35～72(51.74±6.58)岁；病程3～25h，平均病程(13.29±3.72)h；原发疾病：外伤21例，脑卒中13例，大手术后7例，急性冠脉综合征6例，急性心、肝、肾功能衰竭6例，休克2例，急性中毒2例，其他3例。对照组中男35例，女25例；年龄34～71(51.67±6.54)岁；病程4～27h，平均病程(13.25±3.68)h；原发疾病：外伤20例，脑卒中14例，大手术后8例，急性冠脉综合征5例，急性心、肝、肾功能衰竭7例，休克1例，急性中毒2例，其他3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予常规护理措施，全面评估患者病情，监测生命体征和血流动力学指标变化，加强管道和皮肤护理，对躁动患者按医嘱实施镇静干预等。观察组在此基础上实施基于循证基础的集束化护理措施。

1.2.1 组织培训：选择经验丰富的护理人员创建集束化护理小组，提前开展培训，学习疾病循证以及集束化护理的相关知识，完全掌握护理流程，并讨论确定循证问题。利用网络技术以及文献资料等，以ICU、气管插管、非计划性拔管为关键字进行搜索，得到研究领域的实证，同时结合自身经验以及理论知识对其内容的真实性进行判断，整理收集到的信息，参考院内相关专家的建议，最后确定护理方案及流程，要求小组成员严格按照流程实施，并由护士长进行监督。

1.2.2 循证问题：(1)对患者进行镇静评分，对评分较低的患者需要重新开展气管插管。(2)常规经鼻置管方式不仅会牵连鼻黏膜受损，同时可能增加胃内容物返流的发生率，导致患者不适。(3)气管插管移位属于非计划性拔管、气道受损中最为常见的原因。(4)气道痰痂属于非计划性拔管中风险因素，也是诱发VAP和降低患者舒适度的主要原因。(5)患者存在的焦虑、恐惧等不良心理反应，降低了遵医依从性和呼吸机的使用效率，增加了医疗护理风险。(6)低年资护理人员的经验不足，难以完全掌握患者具体病情，也成为非计划性拔管中较多见的因素。

1.2.3 护理干预：(1)首先对患者病情以及非计划拔管的风险进行评价，遵循分级护理方式进行干预，针对无拔管指征者，可选择球拍式约束带，将其手腕完全包裹，但不可影响其活动；针对高危插管者，应给予循环观察，提供全天无缝隙的监管。针对不同风险患者，在床头制作显眼的标志牌，同时加强交接班工作。合理选择肌肉松弛剂、镇痛或者镇静药物，将患者镇静评分控制在4～5分。主动利用画板或图片方式与患者保持沟通，尽可能满足其需求，并告知插管的必要性，鼓励其积极配合。(2)选择经口留置胃管的方式，将胃管妥善固定在患者牙垫外口端，随后与气管导管相连。(3)选择改良的固定导管技术，利用寸带将经鼻气管插管各个方向拉紧，使其与鼻腔成为中立位，且保证受力均匀，预防滑脱现象产生。而经口气管插管者，选择固定器与纱布垫；气管切开者选择气管插管带固定。定时观察患者插管深度，并听诊其肺部呼吸音。(4)加强气道护理，并依据患者需要进行吸痰，严格按规范吸痰方式执行，询问患者感受，预防吸痰时出现憋气或窒息等不适。使用5号静脉输液针连接微泵湿化液，以4～6L/min的流量给予湿化吸氧，减少气道痰痂形成，增加患者的舒适度。(5)护理人员应掌握患者的思想动态，给予针对性的心理干预和辅导，加强护患沟通，多给予支持和鼓励，指导患者做好自我心理调节，保持乐观向上的心态，提升自身心理素质和社会应激能力，不断增强自信心。(6)合理排班，每班以老带新模式进行，重点组织低年资护理人员进行培训，详细讲解非计划拔管的处理及预防措施、插管固定、风险评估等相关知识，使其自身职业技能不断增强。

1.3 观察指标 (1)生理功能指标：于护理干预前和干预1周后，评价汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、舒适状况量表(GCQ)和简版负面评价恐惧量表(BFNES)等指标。HAMA包括躯体性和精神性两大类，共14个维度，采用Likert 5级评分法，得分越高表示焦虑程度越严重。GCQ包括精神、心理、生理和社会文化4个维度共28项，采用Likert 4级评分法，得分越高表示舒适度越高[4]。BFNES为Leary研制的共12道题目，采用Likert 5级评分法，得分越高表示恐惧指数越高[5]。(2)护理效果指标：护理干预1周后，统计非计划拔管率、呼吸机相关性肺炎发生率和救治成功率等指标。(3)并发症率：统计1周内的压疮、气道损伤和下肢静脉血栓形成等并发症发生率。(4)护理满意度：使用护理部自制的病员满意度调查表，由患者或其家属出院时采用无记名的方法进行填写，测评患方对护理工作满意度情况。总分为100分，>90分为非常满意，81～90分为较满意，71～80分为一般满意，<70分为不满意；满意度=非常满意+较满意。

2 结果

2.1 生理功能指标 护理干预1周后，观察组HAMA和BFNES评分低于对照组，GCQ评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组生理功能指标变化比较分)

2.2 护理效果指标 观察组非计划拔管率和VAP发生率低于对照组，救治成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组效果指标比较[n(%)]

2.3 并发症发生 观察组压疮、气道损伤和下肢静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.4 护理满意度 观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.358，P=0.046<0.05)。见表4。

表4 两组护理满意度比较

3 讨论

气管插管机械通气是心肺复苏和救治呼吸功能障碍等急危重症患者的主要措施，可有效改善机体的缺氧状况，清除分泌物预防误吸，为患者呼吸通畅提供前提保障。由于患者的病情较严重，常伴有负面情绪和神志欠清等，治疗护理依从性较差，易致气管导管的意外滑脱或人为拔除，增加非计划拔管的发生率，不仅直接影响临床救治，还会增加患者的伤害和痛苦。VAP是行机械通气患者难以避免的严重并发症，也是导致患者死亡的主要独立原因，显著增加了医疗护理的风险[6]。因此，对ICU行机械通气的患者给予科学合理的护理干预措施，可有效减少非计划拔管和VAP的发生率，为患者提供安全有效的护理服务。

随着新型护理技术的开展，将循证医学与集束化护理有机结合，可有效发现和解决护理过程中可能出现的问题，降低护理安全风险，提升护理质量，同时保证患者安全[7]。本文结果显示，护理干预1周后，观察组HAMA和BFNES评分低于对照组，GCQ评分高于对照组(P<0.05)，提示基于循证基础的集束化护理措施有效改善了患者的心理状态和生理舒适度。本研究首先通过循证医学的探索，知晓大多ICU因为对疾病和治疗的认知度较差、疾病折磨和机械通气的痛苦、对身体康复的无助等原因导致患者易出现恐惧、焦躁、绝望等不良心理反应，降低了治疗护理的依从性。通过对患者进行认知宣教、心理疏导和鼓励支持等知信行的集束化护理干预措施，使患者的焦虑和恐惧心理得到纾解，提高了机体的舒适度，有效改善了患者的心理状态。肖雯[8]对ICU脑卒中患者采用集束化护理干预，HAMA、HAMD评分较干预前和对照组显著降低，减少了不良事件发生风险，与本研究结果相一致。

本文将循证医学作为基础，针对非计划拔管和VAP的预防，通过查阅文献资料作为循证依据，结合自身经验以及患者具体状况，制订更加符合临床实际的护理方案和流程；再对患者实施科学性、系统性的分级管理，通过加强护理人员的技术培训和科学的资源调配，对患者进行镇静评分、适当的肢体约束、提高依从性、改良导管固定技术、加强气道护理、科学的吸痰和湿化吸氧等预见性护理措施，明显减少了非计划拔管、VAP和各种并发症发生率，有效提高了呼吸机的使用效率和临床救治成功率。丁芸等[9]对气管插管的急危重症患者采用基于循证的集束化护理措施，较好地预防了患者VAP的发生，改善了各项临床指标，促进患者早日康复，与本文结果相一致。

循证医学和集束化护理均为新型的医学模式，护理人员首先顺应新时代护理医学的发展，加强护理三基和新技术的培训学习，不断提高自身的综合素质和岗位职责，提升护理服务的技术水平；转变传统的护理服务理念，坚持以患者为中心，将循证医学和集束化护理技术有机结合，对ICU行机械通气患者可能出现的护理风险和问题，通过探索可能原因、查找科学依据、制订应对策略、落实针对性护理干预措施，有效提高了呼吸机的使用效率，减轻了患者的身心痛苦，降低了患者的医疗总费用；同时也增进了护患和谐，提高了患者对护理工作的满意度，使ICU的临床护理质量得到持续性提升和改进。阳秀英等[10]对重症患者采用循证理念指导的集束化护理措施，有效降低了失禁性皮炎发生率，加快了患者的康复，提高了护理满意度和临床护理质量，与本研究的结果相一致。

综上所述，对ICU行机械通气的患者给予基于循证基础的集束化护理措施，能有效改善患者的身心健康，减少非计划拔管和VAP的发生率，提高呼吸机的使用效果和临床救治效果，改善疾病预后，提高ICU的临床护理质量。