封堵器碎石术+输尿管镜下HLL对输尿管结石患者疗效及血液流变学指标的影响

李康乐 朱要辉 柳应旭

1 许昌龙耀医院外科，河南省许昌市 461700；2 平煤神马医疗集团总医院泌尿外科； 3 河南省人民医院泌尿外科

输尿管结石(UC)是泌尿外科常见疾病，近年发病率逐年上升。对于UC患者，临床主张采用药物保守治疗结石体积较小者，而对于结石体积较大且难以自行排出者，多通过手术治疗。输尿管镜下钬激光碎石术(HLL)为近年微创术式的首选，在输尿管镜直视下碎石，能减少损伤，但也存在一定的局限性，如结石漂移、结石残留等，增加患者再次手术治疗风险[1]。因此，如何在保证结石清除效果，避免结石移动等并发症情况下提高预后效果，成为临床研究、关注的重点。基于此，本文选取我院94例UC患者，旨在分析封堵器碎石术+输尿管镜下HLL治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。选取我院2018年5月—2020年4月收治的94例UC患者，依照随机数字表法分为两组，各47例。对照组女20例，男27例；年龄23～64岁，平均年龄(43.59±9.17)岁；结石直径7～15mm，平均结石直径(11.06±1.74)mm；结石位置：中上段21例、下段26例。观察组女17例，男30例；年龄23～64岁，平均年龄(45.03±8.76)岁；结石直径7～15mm，平均结石直径(11.71±1.53)mm；结石位置：中上段24例、下段23例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：均经CT等检查确诊；均拟行手术治疗，符合手术指征；无输尿管狭窄；免疫功能正常；知情本研究并签署同意书。排除标准：输尿管畸形；凝血等血液系统疾病；妊娠期、哺乳期女性；心、肝、肾功能不全；上尿路肿瘤；精神类疾病；既往输尿管等腹部手术史；先天性上尿路畸形。

1.3 方法 对照组接受输尿管镜下HLL治疗。患者取截石位，全麻，将输尿管硬镜(WOLF 8.9F)置入输尿管，之后将输尿管软镜斑马导丝插入，在输尿管下放置钬激光光纤，至结石部位，根据结石体积、硬度设置钬激光功率，释放激光将结石粉碎至末状，使用取石钳取出难以击碎的结石，确认无漏后，使用生理盐水冲洗，退镜。观察组接受封堵器碎石术+输尿管镜下HLL治疗。输尿管硬镜置入方法同对照组，之后经输尿管镜操作通道将IVX-SC10输尿管结石封堵器置入，在越过结石后拉手柄，确认手柄卡锁位置、效果、形状，封堵完成后将钬激光光纤置入，释放激光进行碎石，对于直径>2mm的结石，使用取石钳取出，退镜。术后两组均留置双J管、导尿管。

1.4 观察指标 (1)比较两组疗效。结石有效清除标准：残留结石直径<3mm。(2)比较两组围术期指标，包括手术时间、住院时间、术中失血量。(3)比较两组术前及术后6h血清可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)、血沉(ESR)水平。分别于术前、术后6h采集患者5ml静脉血，在2 500r/min离心转速，8cm离心半径下进行离心分离，10min后取血清，采用酶联免疫吸附法测定血清sVCAM-1，采用Western印迹法检测ESR。(4)比较两组并发症情况。

2 结果

2.1 疗效 术后1个月，观察组有效结石清除45例，结石清除率为95.74%(45/47)；对照组有效结石清除39例，结石清除率为82.98%(39/47)。观察组结石清除率较对照组高(χ2=4.029，P=0.045)。

2.2 围术期指标 与对照组对比，观察组术中失血量较少，住院时间较短(P<0.05)，而两组手术时间对比，无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.3 血清sVCAM-1、ESR 术后6h，观察组血清sVCAM-1较对照组低，ESR较对照组高(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清sVCAM-1、ESR对比

2.4 并发症 观察组发热、结石上移至肾脏发生率低于对照组(P<0.05)，而两组输尿管损伤发生率对比，无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症对比[n(%)]

3 讨论

输尿管镜下HLL为目前临床治疗UC的主要手段之一，通过利用输尿管镜，能直视UC患者腔内结构，准确寻找结石位置，之后利用钬激光发射光束进行碎石，可迅速缓解输尿管梗阻状态，恢复输尿管通畅[2-3]。但因术中受到水流冲击影响，可造成结石漂移，增加肾脏损伤风险，甚至需进行二期手术处理，加重患者经济负担。

有研究显示，输尿管镜下封堵取石导管联合钬激光碎石治疗输尿管上段结石，能减少结石漂移，提高结石清除率，促进恢复[4]。本文结果显示，观察组术中失血量较对照组少，住院时间较对照组短，且术后1个月结石清除率较对照组高(P<0.05)，而两组手术时间对比无显著差异(P>0.05)。提示UC患者接受封堵器碎石术+输尿管镜下HLL治疗，能提高结石清除率，减少术中失血量，缩短住院时间，与以上研究结果类似。与单纯输尿管镜下HLL对比，封堵器碎石术+输尿管镜下HLL具有以下优势：(1)封堵器越过结石后使叶片呈完全展开状态，能显著增加结石通过难度，阻止结石漂移；(2)且对术野清晰度无影响，能方便医者精准碎石，减少损伤；(3)粉碎的结石可经牵引封堵器直接从输尿管口拖出至膀胱排出，减少结石漂移，降低结石残留风险[5-6]。

手术创伤等可引起机体应激反应，增加血液黏度，改变血液流变学[7]。因此，检测其水平对临床评估血液流变学水平具有数据指导意义。本文结果还显示，术后6h，观察组血清sVCAM-1较对照组低，ESR较对照组高(P<0.05)。其中，sVCAM-1为细胞黏附分子，在机体遭受创伤时，其水平可显著增高；ESR为血液流变学的重要指标之一，在受到较大创伤时，其水平波动幅度增加。表明UC患者接受封堵器碎石术+输尿管镜下HLL治疗，对血液流变学指标影响较小。原因可能为：输尿管镜下HLL相较于封堵器碎石术+输尿管镜下HLL，会增加结石漂移风险，可对机体造成较大损伤有关。另外，本文结果还发现，观察组发热、结石上移至肾脏发生率低于对照组(P<0.05)，而两组输尿管损伤发生率对比，无明显差异(P>0.05)，说明UC患者接受封堵器碎石术+输尿管镜下HLL治疗，安全性高。高灌注压易引起含菌尿液反流，引发术后发热，严重者可发展为败血症，同时也会导致碎石在高压冲洗下进入肾盂肾盏，出现结石残留[8-9]。而封堵器碎石术所用输尿管管路封堵器遇水后具有良好的润滑性，表面具有亲水涂层，易穿过结石缝隙形成球形，从而封堵于结石上方，进而可避免结石碎块随水进入肾脏。

此外，行封堵器碎石术+输尿管镜下HLL还应注意：(1)为避免结石漂移，进镜前需对叶片实施浸泡，且在越过结石时应轻缓操作，还可适当降低冲水压力；(2)折叠状叶片应与结石保持适度距离，约1cm，为水流循环提供空间，同时也能避免结石碎片嵌入叶片而逃逸；(3)治疗过程中禁止旋转手柄，以减少叶片螺旋引起的输尿管损伤；(4)为提高输尿管黏膜脱套操作顺利度，无须将结石碎片同封堵器同时拖出输尿管腔；(5)进入输尿管后，在保持视野清晰的前提下，应降低灌注液压力，甚至在输尿管导管引导下上行过程中可以不注水，以避免结石上移；(6)术中若遇到结石完全嵌顿或息肉包裹，导致封堵取石导管导丝无法越过时，应在低压灌注视野清晰前提下，自边缘碎石，当出现小缝隙或结石松动上移迹象时，需马上试插阻拦导丝；(7)在导丝越过结石展开叶片后，可适当增加注水压力，促使结石远端输尿管扩张，以保证术野清晰，提高碎石效率；(8)碎石过程中，尽量采用高频低能(频率20～30Hz，能量0.5～0.8J)模式，以减少其对结石的机械冲击力，从而粉末化结石。

综上所述，UC患者接受封堵器碎石术+输尿管镜下HLL治疗，能提高结石清除率，减少术中失血量，缩短住院时间，且对血液流变学指标影响较小，安全性高。