曲美他嗪联合美托洛尔治疗冠心病伴心力衰竭的临床效果

苏 衡 朱 君 王广艳

江南大学附属医院心血管内科，江苏无锡 214122

冠心病是心内科常见疾病，随着目前老龄化程度的加剧，该病发病率呈逐年增加的趋势，由于冠状动脉血流受阻，心肌出现血供相对或绝对不足，长期缺血促使心肌重塑及内分泌系统过度激活，导致冠心病患者在疾病后期常合并有心功能衰竭。目前研究显示，冠心病患者由于冠状动脉粥样硬化斑块的存在，机体炎症因子呈异常水平表达，此外心力衰竭发生时可激活相关细胞因子，使心室重构，导致心功能恶化，通过多种病理途径影响患者心肌细胞，导致如氨基末端B 型脑利钠肽前体（N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平。目前研究显示，NT-proBNP 与患者心功能水平呈负相关，可作为评估患者心功能的重要指标。目前对于冠心病合并心力衰竭的治疗，是在治疗原发病的基础上以改善心力衰竭症状、抑制甚至逆转心力衰竭进程为主。美托洛尔是一种常用的β 受体阻滞剂，其可通过抑制肌钙蛋白酶的活性发挥抑制心肌细胞凋亡的作用，是目前治疗慢性心力衰竭的常用药物。曲美他嗪是一种常用的治疗心力衰竭的药物，可通过抑制炎性反应和细胞凋亡、减少氧化损伤及改善内皮功能的途径对心脏发挥保护作用。本研究中采用曲美他嗪联合美托洛尔治疗冠心病合并心力衰竭。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2020年2月江南大学附属医院收治的79 例冠心病伴心力衰竭患者作为研究对象，根据就诊顺序编号，采用随机数字表法将其分为观察组（40 例）和对照组（39 例）。对照组中，男20 例，女19 例；年龄43～74 岁，平均（55.28±6.38）岁；心力衰竭病程4 个月～3年，平均（1.28±0.31）年；冠心病病程2～13年，平均（5.72±1.05）年；合并基础疾病：高血压10 例，2 型糖尿病11 例，慢性阻塞性肺疾病7 例；体重指数17.58～28.49 kg/m，平均（21.79±2.48）kg/m；平均动脉压（97.38±19.58）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。观察组中，男22 例，女18 例；年龄41～73 岁，平均（54.83±7.29）岁；心力衰竭病程5 个月～4年，平均（1.31±0.45）年；冠心病病程2～11年，平均（5.69±1.37）年；合并基础疾病：高血压11 例，2 型糖尿病9 例，慢性阻塞性肺疾病5 例；体重指数17.19～29.48 kg/m，平均（22.17±3.85）kg/m；平均动脉压（95.29±21.57）mmHg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，本研究中所有受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，经冠状动脉造影、X 线胸片、超声心动图检查等确诊为冠心病合并心力衰竭，心力衰竭分型为慢性；②参考纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；③能够进行运动耐量试验；④经心电图检查患者为窦性心律。

排除标准：①合并严重心肌病、瓣膜疾病、感染性疾病者；②合并严重心律失常者；③合并肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；④经评估无法耐受本研究中6 min 步行试验者。

1.3 方法

参考指南，对照组患者给与抗血小板、调脂稳定斑块的治疗，同时予以吸氧、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂等药物治疗，口服琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20100167，批号：20170106），剂量为47.5 mg/次，1 次/d，连续服用1 周为1 个疗程，连续治疗4 个疗程。

观察组在对照组用药基础上加用曲美他嗪（施维雅制药有限公司，国药准字H20100077，批号：20170113），用药方式为口服，剂量为20 mg/次，3 次/d，连续治疗1 周为1 个疗程，连续治疗4 个疗程。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组患者治疗前后的心功能指标及6 min步行试验结果。心功能指标采用彩色超声多普勒心动图进行检测，指标包括左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic dimension，LVESD）及左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）；6 min 步行试验具体实施方法如下：选择医院一长度约50 m 的走廊，由专人分别在两端及中间放置一把椅子，叮嘱患者尽最大能力在50 m 走廊中行走，由专人测量患者在6 min 内步行的距离。②比较两组患者治疗前后的NT-proBNP 水平，在治疗前1 d 及治疗完成后次日，抽取患者外周静脉血10 ml，以转速2000 r/min，离心半径13 cm，离心15 min，取上清液，使用干式荧光免疫法即时测定NT-proBNP水平，所有测量由专人严格按照使用说明书进行。③比较两组用药期间恶心、呕吐、腹泻等不良反应发生情况，由专人统计。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标及6 min 步行试验结果的比较

治疗前两组心功能指标及6 min 步行试验结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组的LVEDD、LVESD 低于治疗前，LVEF 高于治疗前，6 min步行试验距离长于治疗前，且治疗后观察组的LVEDD及LVESD 低于对照组，LVEF 高于对照组，观察组的6 min 步行试验距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后心功能指标及6 min 步行试验结果的比较（±s）

2.2 两组患者治疗前后NT-proBNP 水平的比较

治疗前两组NT-proBNP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组的NT-proBNP 水平低于治疗前，且观察组的NT-proBNP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后NT-proBNP 水平的比较（pg/ml，±s）

2.3 两组患者不良反应发生情况的比较

治疗期间，两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者的不良反应总发生率比较[n（%）]

3 讨论

冠心病是心内科常见疾病，患者冠状动脉因粥样硬化斑块出现狭窄，导致心肌血供受阻，目前研究显示，冠状动脉受阻后血流缓慢可直接影响心肌细胞的正常代谢，进而引发心力衰竭，患者的运动耐量及心功能显著下降，生命健康及生活质量受到较大影响。多项研究显示，心力衰竭时心肌细胞可释放多种炎性因子，后者能参与心肌细胞趋化过程，加重对心肌细胞的损伤。目前研究证实，心竭患者中可检测到NT-proBNP 异常表达，其主要机制为心力衰竭时通常伴随心肌重构、心肌损伤及心室壁压力变化，此过程中心肌细胞可大量合成并释放NT-proBNP 入血。研究显示，在心肌细胞缺血时机体NT-proBNP表达水平可出现改变，缺血可刺激心室细胞合成大量NT-proBNP 进入血液，且其表达水平与心肌缺血严重程度呈正相关。相关文献证实，NT-proBNP 与患者心室功能紊乱程度呈正相关，同时NT-proBNP 与个体心功能分级有显著的对应关系。目前对于冠心病合并心力衰竭的治疗以减轻患者躯体症状及体征，提高心功能为主，同时在治疗过程中应预防心肌重塑。

美托洛尔是目前治疗心力衰竭的常用药物，其为β 受体阻滞剂，能够阻滞机体儿茶酚胺产生的缩血管效应，降低机体心肌细胞的耗氧量，进而延缓心肌结构功能的改变，达到减轻心肌负荷的作用。目前研究显示，美托洛尔能够扩张血管，减轻心肌负荷，同时降低心率，提高心力衰竭患者的心功能指标。随着相关研究的不断深入，目前发现改善心力衰竭患者心肌代谢状态，对于改善患者预后具有重要意义，心肌代谢能量来自线粒体中游离脂肪酸，其中游离脂肪酸代谢效率较低，耗氧量高，而葡萄糖代谢效率高且耗氧量低，目前研究显示，在心力衰竭发展过程中，心肌细胞的代谢出现以游离脂肪酸为主的改变，进而可加重心肌的代谢障碍。曲美他嗪是一种哌嗪类衍生物，药理学研究显示，曲美他嗪可抑制线粒体长链中的3-酮酰辅酶A 硫解酶的活性，同时还能抑制游离脂肪酸在心肌细胞内的氧化过程，增加心肌细胞对葡萄糖的利用，进而提高心肌细胞的能量转化效率，降低耗氧量。本研究结果显示，治疗后观察组的LVEDD 及LVESD 低于对照组，LVEF 及6 min 步行试验距离高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示美托洛尔联合曲美他嗪治疗冠心病合并心力衰竭可提高患者心功能，与刘玲玲等报道结果类似。本研究结果显示，治疗后观察组的NT-proBNP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与目前文献报道结果一致。分析后认为，美托洛尔通过扩张血管，达到增加心肌血供的目的，而曲美他嗪可降低心肌细胞耗氧量，二者发挥协同效应，故观察组心功能指标及NT-proBNP 指标优于对照组。本研究中，两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与胡晴等报道结果类似，提示两种药物联用安全可靠，不会增加不良反应的发生。

综上所述，美托洛尔联合曲美他嗪治疗冠心病合并心力衰竭可进一步改善患者心功能，调节NTproBNP 水平，用药安全可靠。