整合医学模式在口腔颞下颌关节解剖与临床教学中的成果初探

刘梦佳，曹威，宣爱国，张清彬

1.广州医科大学基础医学院解剖学教研室，广东广州 511436；2.广州医科大学附属口腔医院颞下颌关节科（广东省口腔组织修复与重建工程技术研究中心，广州市口腔再生医学基础与应用研究重点实验室），广东广州 510182

口腔医学作为重要的临床医学二级学科之一，得到了越来越多医学院校的重视， 但随着口腔医学生的扩招， 传统的教学模式不能满足当前口腔医学教育的发展，其教学质量也面临很大挑战，如何将整合医学的理念融入口腔教学，改革教学形式，提高教学效果是医学教育亟须解决的问题[1]。 颞下颌关节是口腔颌面部特有的联动关节，颞下颌关节疾病的发病率高，且因解剖因素复杂、发病机制不明，对该疾病的讲授更是口腔医学教学的重点之一[2]。

整合医学(holistic integrated medicine，HIM)是将医学中各个亚学科、相关领域中最先进的知识理论和最有效的治疗经验加以有机整合，构建更加全面、系统、符合自然规律的医学体系， 也更加契合人类疾病的预防、诊断和治愈，实现人体健康的最终目标[3]。整合医学理念贯穿于口腔的临床教学， 既是现代医学发展的必然趋势，也是口腔医学教育发展的必然需求[4]，本研究选取2020年9 月—2021 年8 月广州医科大学口腔医学院62 名本科生，在教学中通过将口腔颞下颌关节的基础解剖知识，与颞下颌关节相关疾病的临床症状、影像学表现相整合，探索新的医学教学模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019、2020 级的本科在读学生62 名， 以年级进行分组，2019 级为对照组，2020 级为研究组。 其中研究组31 名，对照组31 名，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。 分组前进行一次解剖学、口腔颌面医学影像诊断学及口腔颌面外科学为主要内容的口腔基本知识测试，用以排除研究两组受试对象学习能力的异质性。

表1 两组学生基本资料比较(±s)

表1 两组学生基本资料比较(±s)

组别年龄（岁） 成绩（分）对照组（n=31）研究组（n=31）t 值P 值19.774±0.805 20.065±0.929 1.316 0.193 31.677±18.021 31.323±18.354 0.077 0.939

1.2 方法

颞下颌关节的局部解剖是口腔颌面部解剖中的难点，选择人民卫生出版社第八版《口腔解剖生理学》第5章节、《口腔颌面医学影像诊断学》第11 章节、《口腔颌面外科学》第10 章节作为本研究的目标章节，授课学时共计12 学时，分6 次授课进行，2 学时/次。在对照组中，将上述3 本教材中的目标授课章节采用常规教学，即依次对《口腔解剖生理学》第5 章节、《口腔颌面医学影像诊断学》第11 章节、《口腔颌面外科学》第10 章节进行授课，每个章节授课4 学时。研究组教师在授课前，首先运用整合教学的方法，将上述3 个目标章节的全部知识点进行内容整合，整合后按照颞下颌关节概述、颞下颌关节紊乱病、脱位、炎性疾病，外伤及肿瘤6 个主题依次授课，每个主题授课2 学时，授课时采用整合教学模式，将该主题涉及的颞下颌关节解剖知识、相关疾病的影像学表现，相关疾病的临床表现、诊断与治疗进行逐一讲授，由点及面，围绕授课主题进行发散式教学。两组授课结束后，课后均要求学生不进行复习，从而避免因课后主动复习而影响两种教学模式的直接效果评估。

1.3 观察指标

全部课程结束后，通过不记名问卷形式统计学生对授课的满意程度，0 分为不满意，10 分为十分满意；此外，课程结束后1 个星期内对所有受试学生进行教学测试，本研究设立百分制，终末考试评估学生对课程中知识点的掌握程度，考试采用理论考试形式，内容分为颞下颌关节解剖学、 影像学以及口腔颌面外科学3个部分，每部分分值分别占总分值的30%、30%及40%。本研究中的测试结果仅限于本研究的教学效果评估，不作为学生在本课程的结业成绩。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生课程满意度比较

研究组课程满意度为（8.323±0.909）分，高于对照组的（7.548±1.028）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组学生课程满意度比较[(±s)，分]

表2 两组学生课程满意度比较[(±s)，分]

组别满意度对照组（n=31）研究组（n=31）t 值P 值7.548±1.028 8.323±0.909 3.142 0.003

2.2 两组学生课程考核成绩比较

研究组课程考核成绩得分为（83.194±8.018）分，高于对照组的（77.065±8.222）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组学生课程考核成绩比较[(±s)，分]

表3 两组学生课程考核成绩比较[(±s)，分]

组别考核成绩对照组（n=31）研究组（n=31）t 值P 值77.065±8.222 83.194±8.018 2.971 0.004

3 讨论

口腔医学兼具临床医学、 基础医学的双重特点，既要求口腔医学生熟记基础医学的相关理论，也要求熟练掌握口腔临床操作[5]。相对于临床教学而言，传统的口腔基础医学记忆量大，较难掌握，医学理论部分的授课往往是临床教学的基础，国内大部分院校着重发展口腔临床教学， 为社会不断培养技术过硬的口腔医学人才，但往往在基础教学上有所忽视。在口腔医学生的就业方向来看， 更多的学生毕业后倾向于从事临床诊疗工作，也进一步加剧了基础医学教育工作师资的匮乏，如何全面提升口腔基础与临床教育，提高口腔医学生的专业理论水平和从业兴趣， 是口腔医学高等教育亟须解决的问题[6-7]。口腔解剖生理学是口腔基础医学教育的核心课程之一，口腔颌面部血管丰富，神经网络密集，骨及附近的肌肉、韧带等结构复杂，如何将口腔解剖生理学的知识更高效地教授给学生是解剖老师需要解决的难题[8]。 我国传统的教学模式沿袭了“以学科为中心”的三段式教学，即医学基础课程教学，临床专业课程教学及临床实习课程教学[9-10]。 传统医学的教学模式可以实现分段、系统、高效地梳理医学理论知识与实践经验，但缺点在于传统模式的医学教学体系中，出现严重脱节现象，导致学生在学习过程中过分依赖于“死记硬背”， 无法做到“学以致用”，从而忽略了医学学习的整体观，没有将人体作为一个全面的有机体进行学习、理解和识记，常出现“管中窥豹”“盲人摸象”的问题，进一步限制了对疾病的全面认识和诊疗[11]。

将整合医学的教学模式用于口腔基础与临床教学中，是指对口腔医学的各个亚学科中的相关理论、治疗方案、临床经验等深入整合，实现触类旁通，避免死记硬背[12]。 在前期研究中，课题组运用整合医学思维，在教学方法中通过指导学生操作三维重建软件（Mimics）将颞下颌关节的解剖与数字化示教方法进行整合， 见图1，在教学中充分调动了学生的手、眼、脑交互记忆，取得了较好的教学效果，实现了整合医学在改良口腔医学教学方法中的初探。 在本研究中，研究组通过采用整合教学模式，将知识点进行逐一串联，把相关的解剖学、影像学及疾病的特征知识点进行发散教学，由点及面，让学生更加全面地学习和理解，以髁突学习为例，学生在学习髁突时，以髁突为中心，分别学习其解剖形态、影像学特点，并进一步扩展到颞下颌关节疾病中髁突的特征表现及在注射治疗、外科治疗时如何利用髁突获取临床标记点等，由扁平化的理论授课变成立体式、发散式教学，加深学生的学习记忆，提高学生的教学参与感。结果表明，研究组课程考核成绩及学生对课程的满意度均显著高于传统教学组（P＜0.05），其根本原因是整合医学模式教学充分调动了学生思维的主观能动性， 一方面从多角度、多个场景中加深学习印象，另一方面也增加了老师与同学，理论与应用之间的交互性，大大提高了学生的学习兴趣，提高教学效果。

图1 基于数字化三维重建的颞下颌关节示教图（1a：颞下颌关节重建图；1b：颞骨关节面重建图；1c：下颌骨重建图）

相较于国外著名的医学院校，国内医学院校的整合医学课程起步较晚，涉及的教学领域也较为局限[13]。 我国整合医学的发展仍处于局部整合的阶段，没有形成完整、完善的课程体系，仍存在基础理论教学和临床教学脱节，局部与整体学习视野的欠缺等问题[14-15]。我国医学生在基础阶段的课程学习以“学科为中心”，教学与考核的侧重点较为局限，而在临床实习阶段，各临床带教教师因专科专病，诊疗繁忙等原因，尽管能满足日常的带教课程，但对于涉及多器官，多系统的疑难杂症的诊疗示教效果往往不佳[16]。 这也直接影响了医学生在诊疗中的全身观、大局观[17-18]。 基于以上两点不足，整合课程的进一步实践与推广较为重要。 随着我国数字化、多媒体化、智能化的不断发展，新的教学理念和现代化信息技术被越来越多的用于医学高等教学中，将平面知识立体化，理论知识实践化，虚拟知识可视化，都是整合教学模式推陈出新的体现[19]。 在未来的医学教学中，教师的角色不再仅仅是传统教学中的传授者和管理者，而逐渐向整合教学的发起者和引导者进行转变；学生则由被动参与逐渐转变为主动整合，在这种思路下，大大提高了教学效果。