子宫肌瘤经腹腔镜剔除术后并发下肢深静脉血栓风险评分系统的建立

梁惠霞，林淑媛，范蔚芳，董纪秀

子宫肌瘤是妇科常见的生殖器官良性肿瘤，好发于30～50 岁女性，据报道，育龄期女性子宫肌瘤发病率为25%，而在尸检结果中子宫肌瘤发病率高达50%[1]。目前临床针对子宫肌瘤的治疗多以经腹子宫肌瘤剥除术及腹腔镜剔除术等手术为主，虽然具有较好的治疗效果，但术后有部分患者易出现感染、下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）等相关并发症[2]。其中下肢DVT 是该类患者术后的常见并发症，其主要原因为下肢深静脉系统中血液异常凝结后堵塞管腔而形成的静脉回流障碍。下肢DVT 具有病情进展迅速、起病隐匿等特点，轻者可表现为患肢疼痛、肿胀等，重者可引发DVT 后综合征（postthrombotic syndrome，PTS），且患者一旦出现急性肺栓塞，可直接危及生命。据统计，全球静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）年新发病例约百万人次，其中DVT 约占VTE 患者的2/3，其余1/3 患者为肺动脉栓塞合并和（或）不合并DVT[3]。因此，早期明确影响子宫肌瘤患者术后并发VTE 的危险因素对临床防治具有重要作用。现阶段关于子宫肌瘤患者术后合并下肢DVT 的研究大多集中在发病原因和影响因素等，而关于构建风险预测模型的报道相对较少。基于此，本研究拟建立子宫肌瘤经腹腔镜剔除术后并发下肢DVT 的风险预测模型，以期为其防治工作提供一定理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2017 年1 月—2021 年1 月在中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院行腹腔镜剔除术的子宫肌瘤患者493 例，以子宫肌瘤患者经腹腔镜剔除术后并发下肢DVT 为随访结局事件，末次随访时间为2021 年2 月，根据子宫肌瘤患者经腹腔镜剔除术后是否并发下肢DVT，将其分为DVT 组（41 例）和非DVT 组（452 例）。纳入标准：①保守治疗无效，具有典型临床症状及手术指征者；②通过阴道、盆腔内诊及病理检测确诊为子宫肌瘤者；③近期无下肢部位手术史者；④年龄＞18 岁者。排除标准：①妊娠或哺育期女性；②盆腔恶性肿瘤者；③美国麻醉医师协会（ASA）分级＞Ⅲ级者；④输卵管堵塞或多囊卵巢综合征者；⑤脏器功能衰竭者；⑥随访期间失访者。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 参考既往文献关于合并下肢DVT 的危险因素[4]，并结合我院普通妇科专家意见进行资料收集，包括①一般资料：年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、是否吸烟、是否饮酒和术后卧床时间；②基础疾病：术前合并症（糖尿病、高血压及高血脂）、心血管疾病和下肢水肿；③实验室检查：血浆D-二聚体；④手术情况：手术史、麻醉方式、ASA分级、手术时间、术中气腹压、术中出血量和术后物理抗凝。

1.2.2 标本采集与检测 抽取患者清晨空腹静脉血5 mL 加入枸橼酸钠抗凝管用于D-二聚体检测，5 mL 加入凝胶干燥管检测肿瘤标志物，离心半径10 cm，以3 500 r/min 离心10 min，将分离出的血清置于-20 ℃的冰箱内备用待测；采用免疫比浊法对患者D-二聚体水平进行检测，CA7000 型血凝分析仪购自日本Sysmex 公司，配套试剂盒，操作步骤严格按照说明书进行。

1.3 相关定义①子宫肌瘤诊断标准参照《临床诊疗指南·妇产科分册》[5]中的相关标准；下肢DVT 诊断标准参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[6]中的相关标准，并结合多普勒超声检查（管腔内无彩色血流或仅探及少量血流信号；对探头进行加压后，静脉管腔不能压闭；静脉管腔内伴有实质性回声表现）；②BMI：采用《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[7]中的相关标准，BMI＞28 kg/m2为肥胖，BMI 在25～28 kg/m2为超重；③吸烟：吸烟≥1 支/d，且持续＞6 个月为吸烟；④饮酒：饮酒≥1 次/周，且持续＞1 个月为饮酒；⑤糖尿病：患者空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h 血糖＞11.1 mmol/L，或者随机血糖＞11.1 mmol/L；⑥高血压：舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收缩压≥140 mmHg；⑦高血脂：三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L；总胆固醇（TC）≥5.2 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）≥3.4 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）＜1.0 mmol/L，患者空腹状态下进行血浆检测如符合其中任意一条则表示为血脂异常。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，定量资料符合正态分布的数据用均数±标准差（）表示，组间比较用t 检验；定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析筛选影响因素，采用R（R3.5.3）软件包和rms 程序包制作Nomogram，采用rms 程序包计算一致性指数（C-index），并绘制校正曲线和受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线）评估模型的预测效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫肌瘤患者术后下肢DVT 发生情况 493 例行腹腔镜剔除术的子宫肌瘤患者中，经多普勒超声检查发现子宫肌瘤患者术后并发下肢DVT 者41例，发生率为8.32%（41/493）。其中左侧20 例，右侧14 例，双侧7 例，此外，16 例血管完全堵塞，25 例血管部分堵塞。

2.2 子宫肌瘤术后是否并发下肢DVT 患者资料比较2 组患者的心血管疾病、手术史、ASA 分级、吸烟、饮酒、术中出血量、术后物理抗凝以及下肢水肿比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），而2 组年龄、BMI、术前合并症、麻醉方式、手术时间、术中气腹压力、血浆D-二聚体以及术后卧床时间比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 子宫肌瘤患者术后并发下肢DVT 的单因素分析

2.3 子宫肌瘤患者术后并发下肢DVT 的多因素Logistic 回归分析以单因素分析中差异有统计学意义的因素（赋值方法如下，年龄：＜60 岁=0，≥60岁=1；BMI：＜25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1；术前合并症：否=0，是=1；麻醉方式：局部麻醉=0，全身麻醉=1；手术时间：＜2 h=0，≥2 h=1；术中气腹压力：＜15 mmHg=0，≥15 mmHg=1；血浆D-二聚体：＜500 ng/mL=0，≥500 ng/mL=1；术后卧床时间：＜5 d=0，≥5 d=1）作为自变量，以子宫肌瘤患者术后是否并发下肢DVT 为因变量（赋值：合并=1，未合并=0），行多因素Logistic 回归分析，结果显示，除BMI 外，年龄≥60 岁、术前合并症、全身麻醉、手术时间≥2 h、术中气腹压力≥15 mmHg、血浆D-二聚体≥500 ng/mL以及术后卧床时间≥5 d 均为子宫肌瘤患者术后并发下肢DVT 的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 子宫肌瘤患者术后并发下肢DVT 的多因素Logistic 回归分析

2.4 子宫肌瘤经腹腔镜剔除术后并发DTV 的列线图预警模型的建立与验证

2.4.1 模型的建立 基于7 项独立危险因素建立子宫肌瘤患者腹腔镜剔除术后并发DTV 的列线图预警模型，见图1。模型使用方法：各条评分线左侧端点均对应为0 分，右侧端点自年龄指标起依次为93分、85 分、93 分、74 分、83 分、100 分和91 分，总分619 分。使用方法：例如，1 例子宫肌瘤手术患者若年龄≥60 岁，麻醉方式为全身麻醉，血浆D-二聚体水平≥500 ng/mL，同时术后卧床时间≥5 d，那么该患者并发下肢DVT 风险是93+93+100+91=377 分，与之对应的下肢DVT 风险约在17%左右。

图1 子宫肌瘤经腹腔镜剔除术后并发下肢DVT 的风险列线图预警模型

2.4.2 模型的验证 模型验证结果显示：C-index 为0.853（95%CI：0.822～0.884），表明该模型的辨别力较好；校正曲线趋近于理想曲线，表明预测值与实测值基本一致，表明预测准确性良好，见图2。内部验证妇科腹部手术患者并发DVT 的风险列线图预警模型的ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.832（95%CI：0.804～0.860），表明该模型的区分度良好，见图3。以上均表明本模型具有良好的预测精准度。

图2 子宫肌瘤经腹腔镜剔除术后并发下肢DVT 的列线图模型的校正曲线验证

图3 列线图模型的ROC 曲线验证

3 讨论

下肢DVT 是外科术后常见的血管疾病，随着腹腔镜技术的发展与进步，经腹腔镜剔除术因其创伤小、术时短等优势已在临床广泛应用，现已成为诸多外科手术患者的首选方式。研究表明，妇科盆腔术后并发下肢DVT 发生率为8.53%～10.72%。而下肢DVT 会进一步增加治疗难度，提高致死率[8]。因此，分析其危险因素尤为重要。本研究493 例患者中有41 例子宫肌瘤术后发生了下肢DVT，发生率为8.32%，稍低于Tian 等[9]报道的11.55%，其差异可能与样本量选取及患者生活方式的改变有关。提示子宫肌瘤术后并发下肢DVT 的发生率较高，需得到临床医生的重点关注。

本研究采用Logistic 回归结果显示，年龄≥60岁、术前合并症、全身麻醉、手术时间≥2 h、术中气腹压力≥15 mmHg、血浆D-二聚体≥500 ng/mL 以及术后卧床时间≥5 d 是子宫肌瘤患者术后并发下肢DVT 的独立危险因素。①高龄患者术后更易并发下肢DVT，老年患者机体血流缓慢，静脉内膜粗糙，加之活性氧及自由基可进一步损害内膜，进而导致血栓形成的风险增加，与Peng 等[10]研究相符。②术前合并症也是导致下肢DVT 发生的原因，本研究发现，并发下肢DVT 患者的术前合并症占比相对较高，与周淑宣等[11]报道一致。糖尿病可损害血管内皮细胞，高糖状态可增加活性氧簇，使一氧化氮生物利用度下降；高血压和高血脂也会使机体血流速下降，有利于DVT 形成。③全身麻醉也会增加术后下肢DVT 发生风险，麻醉后机体肌肉完全松弛，肌肉泵作用消失，静脉回流减缓，虽然麻醉一般不会影响血流分布，但正压通气可使胸腔压力升高，降低静脉回流，促使下肢DVT 形成的可能性增加，与秦翠英等[12]报道一致。④有研究表明，手术时间越长越容易发生下肢DVT[13]。本研究同样得出此结论。手术本身就是一种有创操作，而血管内膜是机体预防的生理屏障，术中损伤静脉亦可促使血小板聚集、黏附；此外，随着术时延长可加剧血小板聚集，损伤内膜诱发外源性凝血，导致下肢DVT 发生。⑤术中气腹压是导致下肢DVT 发生的影响因素，与邱炳云[14]报道一致。静脉压一般为2～5 mmHg，术中需将气腹压维持于12～15 mmHg，气腹压升高会影响下腔静脉血液流速，促使静脉血液瘀滞，损伤血管内皮细胞，诱发血小板聚集，激活凝血反应，进而加速血栓形成。⑥研究表明，D-二聚体是下肢DVT 发生的危险因素[15]，本研究结果与其相符。血栓发生后，凝血酶分解纤维蛋白原并将其转变为纤维蛋白单体，纤维蛋白单体在凝血酶Ⅷ的影响下可形成交联状纤维蛋白，汇集血细胞，继而产生血栓。⑦本研究还发现术后卧床时间长的患者更易发生下肢DVT，分析原因可能为术中血管壁损伤后，血流状态异常，而卧床患者血流速相对较慢，有利于血栓形成。

本研究基于筛选出的危险因素建立了子宫肌瘤经腹腔镜剔除术后并发下肢DVT 的风险列线图模型，其中每项危险因素均对应一条带有刻度的线段，线段长度表示该项危险因素对下肢DVT 的贡献度，线段端点表示指标分类情况。其具有操作方便快捷、可视可读的优点，同时医务人员在理解及使用期间也相对较为容易。医护人员可以通过患者的各项得分情况预测子宫肌瘤经腹腔镜剔除术后并发下肢DVT 的发生概率，尽早识别高风险患者并将其列为重点监护人群，有利于减少下肢DVT 的发生。此外，本研究模型验证的C-index 为0.853，内部验证AUC为0.832，表明本研究的列线图模型具有良好的辨别度和预测效能。

综上所述，年龄、术前合并症、全身麻醉、手术时间、术中气腹压力、血浆D-二聚体以及术后卧床时间均为子宫肌瘤经腹腔镜剔除术后并发下肢DVT的危险因素，本研究列线图模型的准确度较高，有助于筛查出高风险患者及临床制定合理的防治措施。另外，本研究为回顾性分析，纳入的样本量及影响因素较为有限，结果可能存在偏倚。因此，相关结论还需今后加以验证。