4种社区肌少症筛查工具对维持性血液透析合并肌少症病人应用效度比较

马 原，吴银银，窦俊凯，万菁菁，吴 芳，武仪冉，焦 敏，陶明芬，王翠珍，陶秀彬*

1.皖南医学院研究生学院，安徽 241002；2.安徽中医药大学研究生学院；3.皖南医学院弋矶山医院

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是 指 终 末 期 肾 病（end-stage renal disease,ESRD）病人规律、定期到血液净化中心接受透析治疗。与一般人群比较，MHD 病人普遍存在蛋白质-能量消耗，机体蛋白质和能量储备减少，肌肉和脂肪消耗增加[1]，导致MHD 病人的肌肉、皮下脂肪以及其他人体成分发生变化，即出现肌少症。肌少症是一种与年龄呈正相关的肌肉质量损失，加上肌肉力量降低和/或低身体活动的表现[2]。2016 年，世界卫生组织将肌少症正式纳入ICD-10-CM，疾病编码为M62.84[3]。相关研究显示，MHD 病人合并肌少症的患病率为3.9%～63.3%[4]，可能与不同的诊断标准、研究人群年龄的分布和人群的地域分布等有关。本研究以2019 亚洲肌少症诊断策略（2019AWGSOP）为诊断标准，包括肌肉力量、躯体功能和四肢骨骼肌含量3 个方面[2]，其中最重要的是四肢骨骼肌含量评估方法，包括电子计算机断层扫描、磁共振、双能X线法、生物电阻抗分析等[5]。上述肌肉质量测量方法依赖昂贵且专业的仪器，并不适用于临床护理人员进行广泛的肌少症普查。目前，一些国家已设计出针对本地人群的肌少症筛查工具[6-7]，我国相关研究主要为探索国外已有筛查模型在中国人群中的适用性。基于前期的文献回顾[8-9]，本研究选择Ishii 评分、肌肉减少症五条目量表（SARC-F）、肌肉减少症五条目联合小腿围量表(SARC-Calf)、肌肉减少症五条目结合老龄和体质指数量表（SARC-F+EBM）4 种筛查工具，先行横断面调查，首先了解2019肌少症诊断策略调整诊断标准后所在血液净化中心MHD 合并肌少症发病率，然后比较Ishii评分、SARC-F量表、SARC-Calf 量表和SARC-F+EBM 量表在MHD 病人人群中筛查肌少症时的诊断价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取2021 年9 月—2021 年11 月在安徽省芜湖市某省级三级甲等医院血液净化中心治疗的MHD 病人为研究对象。纳入标准：①参照人民卫生出版社出版的《尿毒症透析和肾移植治疗指南》中关于尿毒症的诊断标准；②MHD 病人治疗时间≥3 个月；③年龄≥18 岁，知晓研究内容且自愿参与；排除标准：①接受心血管支架植入、起搏器安装、人工关节置换或截肢手术者；②伴有急性疾病或严重心、肺、脑疾病。本研究采用最新的2019 亚洲肌少症诊断策略诊断标准[2]，包括3 部分内容。①肌肉力量（握力）：男性<28 kg，女性<18 kg；②躯体功能（5 次起坐时间）：尽可能快地完成，时间截点≥12 s；③肌肉质量（生物电阻抗分析法测量）：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2。符合诊断标准③且满足①和/或②即可诊断为肌肉减少症。李立明[10]研究显示，病例组和非病例组在筛检试验评价中，所需的样本量为≥30 例，罗楠等[11-12]研究显示该合并症患病率为23.1%～32.0%。本研究扩大了10%的样本，欲检出40 例MHD 合并肌少症病人，需样本量125～173 例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，调查内容包括年龄、透析龄、文化程度、婚姻状况等。

1.2.2 Ishii 评分 2014 年日本研究者Ishii 等开发了一项考虑到性别差异的评分公式来评估社区老年人的肌少症风险。Ishii 评分中所用的3 项指标为年龄、握力、小腿围。计分方式如下：①男性，0.62（年龄-64)-3.09（握力-50)-4.64（小腿围-42)；②女性，0.80（年龄-64)-5.09（握力-34)-3.28（小腿围-42)。男性≥105 分，女性≥120 分为最佳诊断截点。我国学者李敏等[13]研究显示，男性和女性Ishii 评分的受试者工作特征（ROC）曲线下面积分别为0.917 和0.859，提示Ishii 评分有较高的筛检价值。

1.2.3 SARC-F 量 表 2013 年Malmstrom 等 提 出 了一项方便、简洁的筛查方法，并由我国学者王晓英于2018 年进行汉化，包括5 个条目，依次为评估力量、行走能力、起立能力、爬楼梯能力和跌倒情况，各条目得分0～2 分，总分为0～10 分，总分≥4 分即可判断存在肌肉减少症风险[14]。该量表资料获取过程安全、便捷、经济，护理人员的可操作性强。李敏等[15]将SARC-F评分用于老年住院病人的肌少症筛查中，结果显示该量表适用于临床护理工作。

1.2.4 SARC-Calf 量表 Barbosa-Silva 等[16]研究提出的改良版SARC-F 评分（SARC-Calf），即在SARC-F调查问卷中添加第6 项测量条目：小腿周长。①男性：小腿围≤34 cm 为10 分，>34 cm 为0 分；②女性：小腿围≤33 cm 为10 分，>33 cm 为0 分。前 面5 项 计 分 方式同SARC-F，累计总分≥11 分即可判断存在肌肉减少症风险。根据Yang 等[17]比较SARC-F 和SARC-Calf评分的研究显示，SARC-F 量表灵敏度明显低于SARC-Calf 量表评分且在以性别作为亚组的分析中，在男性组与女性组中均得到了类似的结果。

1.2.5 SARC-F+EBM 量 表 2019 年 由Kurita 等[18]将SARC-F 量表与年龄BMI 相结合而形成的一种肌肉减少症筛查工具。本研究使用黄丽洁等[19]汉化的中文版SARC-F+EBM 量表，前面5 项计分方式同SARC-F；第6项为年龄，≥75岁为10分，<75岁为0分；第7 项为BMI，>21 kg/m2为0 分，≤21 kg/m2为10 分。总分0～30 分，≥11 分可判断存在肌肉减少症风险。

1.3 资料收集方法 对研究小组发放问卷成员进行统一培训，统一指导用语和结语，取得病人的知情同意后，发放一般资料调查表和4 种筛查工具，由病人独立填表或以访谈形式完成后当场收回。漏答率>1/3、选项答案前后冲突、规律性作答的问卷视为无效问卷。小腿围测量由经过培训的研究人员使用无弹性软尺测量非优势侧小腿最粗壮处的周径[20]。肌少症诊断指标的采集在每次透析结束后进行，并由研究者进行质量控制。握力测量：使用国产香山EH 101 握力器，根据研究对象拉力的手感调节最佳把握距离，测试时病人取站立位或者坐位，用非瘘手做力量等距收缩，至少测试2 次，选取最大读数。躯体功能（5 次起坐时间）：研究对象坐在43 cm 高、无扶手的椅子上，计时开始后，在保证安全的前提下以尽可能快地完成5 次起坐动作。四肢骨骼肌含量：病人每次透析结束后，采用人体成分分析仪（韩国，Inbody 770）测试，去除身上金属等异物，脱去鞋袜，手掌和足掌充分接触电极片，输入测定者基本信息后，得出骨骼肌质量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，符合正态分布的连续型变量采用均数±标准差（±s）描述，定性资料采用例数、百分比（%）描述，进行t检验、方差分析、χ²检验，不符合正态分布者采用非参数检验进行统计分析。计算Ishii 评分、中文版SARC-F 量表、SARC-Calf 量表和SARC-F+EBM 量表的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数和Kappa 值及ROC 曲线下面积（AUC），比较Ishii 评分、中文版SARC-F 量表、改良版SARC-Calf 量表和SARC-F+EBM 的总体诊断效应。所有检验均为双侧，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 研究对象一般资料及其肌少症发生的单因素分析 本研究共发放问卷180 份，经过甄别，其中10 份问卷漏答率超过题目数1/3，4 份问卷选项前后矛盾，2 份问卷选项分布规律，均判定为无效问卷，收回有效问卷164 份，有效回收率为91.11%。本研究共纳入164 例MHD 病人，年龄（54.73±14.04）岁，男89 例，女75 例，根据2019 亚洲肌少症诊断策略，研究对象中肌少症患病率为29.27%，男性患病率为30.33%，女性患病率为28.00%。将人群按照年龄分层后，18 岁～45 岁人群患病率为11.11%，46～60 岁人群患病率为31.43%，60 岁以上人群患病率为41.18%。按照有无肌少症进行分组，肌少症组48 例，非肌少症组116 例。对两组一般资料进行统计分析，结果见表1。

表1 影响肌少症发生的单因素分析

2.2 4 种肌少症筛查工具的准确性分析 基于2019亚洲肌少症诊断策略，4 种社区肌少症筛查工具的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值及受试者工作特征曲线下面积(AUC)的结果见表2。

表2 4 种肌少症筛查工具的准确性分析

2.3 4 种肌少症筛查工具的最佳截断值 4 种肌少症筛查工具中，Ishii 评分的ROC 曲线下面积（0.890）相对较高，其中男性ROC 曲线下面积为0.914，灵敏度为100%、特异度为79%，对应截点为100.5；女性ROC 曲线下面积为0.880，灵敏度为90.5%、特异度为74.1%，对应截点为118.5。详见表3。ROC 曲线图详见图1～图3。

表3 4 种肌少症筛查工具的最佳截断值

图1 男性Ishii 评分ROC 曲线

图2 女性Ishii 评分ROC 曲线

图3 4 种肌少症筛查工具ROC 曲线

2.4 4 种肌少症筛查工具筛查结果与2019 亚洲肌少症诊断策略诊断标准对比 按照Ishii 评分、中文版SARC-F 量表、SARC-Calf 量表和SARC-F+EBM 量表得分将人群分为阳性组和阴性组，将分组的频数与2019 亚洲肌少症诊断策略诊断分组频数进行对比计算Kappa 指数，结果显示Ishii 评分Kappa 值(0.606)相对较高。见表4。

表4 4 种肌少症筛查工具筛查结果与2019 亚洲肌少症诊断策略诊断标准诊断结果对比

3 讨论

3.1 MHD 合并肌少症病人检出率较高 本研究采用2019 亚洲肌少症诊断策略诊断标准，肌少症患病率为29.27%，与何莉等[12]研究结果（MHD 合并肌少症患病率为32%）相似。将人群按照年龄分层后，18～45 岁人群患病率为11.11%，46～60 岁人群患病率为31.43%，60 岁以上人群患病率为41.18%。孙超等[21]研究显示，我国60 岁以上社区老年人肌少症患病率为6.4%，该人群患肌少症的风险明显大于普通人群，可能与透析过程中伴随代谢紊乱、营养不良、微炎症状态、透析相关并发症等诸多因素[22]有关。

3.2 MHD 病人应用Ishii 评分筛查肌少症的准确性优于其他工具 本研究显示，在MHD 人群中，SARC-F问卷表现出低灵敏度（25.00%）和高特异度（96.55%）的特点，与Woo 等[23]研究结果类似。此外，该筛查问卷中的答案均存在主观性，结果可能受病人的生活态度及心理因素影响[24]。SARC-Calf 问卷由于加入了客观指标小腿围，提高了其灵敏度（70.83%）。但近期有研究显示，小腿围的切点很重要，切点阈值过低、没有性别差异可能导致使用SARC-Calf 量表筛查肌少症时患病率降低[25]。杜晓菊等[4]研究表示，男性小腿围<

32.7 cm，女性小腿围<29.7 cm 时，则高度怀疑肌少症，可进一步诊断。SARC-F+EBM 量表使用年龄和BMI 替代小腿围修订SARC-F 量表，本研究显示其灵敏度（62.50%）较SARC-F 量表（25.00%）高，但是低于SARC-Calf 量表（70.83%），特异度（88.79%）较SARC-F 量表（96.55%）低，但是高于SARC-Calf 量表（81.90%）。研究显示，SARC-EBM 可作为快速肌少症筛查工具[9]。此外，意大利学者Rossi 等[26]在回顾有关肌肉质量和力量丧失的危险因素的文献基础上，挑选与年龄、体力活动水平、住院、体重减轻、每日膳食数、乳制品消费和蛋白质消费方面相关的7 个条目编制成迷你肌少症风险评估问卷（Mini Sarcopenia Risk Assessment,MSRA-7），显示灵敏度为80.4%，特异性为50.1%，但是MSRA 问卷中营养摄入方面相关条目（如消费奶酪量等）主要针对西方国家设计，营养相关条目不符合亚洲人群饮食特点。故此次研究并未纳入其中。相较于上述其他3 种筛查工具，Ishii 评分的灵敏度（89.58%）、特异度（78.45%）较高，AUC（0.890）和Kappa 指数（0.606）最高，提示该筛查工具具有较好的应用价值。与李敏等[13]研究结果一致。该量表考虑到性别差异，指标（年龄、握力和小腿围）客观，受主观因素影响较小，方便临床护理人员获取。

4 小结

MHD 病人较正常社区人群而言患肌少症的风险高，早期筛查、早期诊断，采取针对性的干预措施，可防止身体机能进一步下降和衰退。此外，本研究中社区筛查工具均可用于MHD 肌少症筛查，临床人员可根据自身的条件和病人配合程度，择优选择。同时本研究也存在一定局限性：①本研究是单中心、单样本筛查，结果可能受地方文化、医疗水平影响，未来值得进一步跨地区、多中心研究；②本研究采用生物电阻抗分析测量肌肉质量，并非金标准电子计算机断层扫描或者磁共振，测量结果与真实值存在误差。