硝酸甘油联合替罗非班对急性心肌梗死PCI术后TIMI血流分级、心功能和血清hs-CRP水平的影响

廖佩娟，吴金家，谭建炼

贺州市人民医院心内科，广西 贺州 542899

急性心肌梗死主要是因为冠状动脉出现急性、持续性缺氧缺血所诱发的一种心肌坏死疾病，是心血管内科的常见病症之一，其具有病死率高、预后差的特点。早期采用经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗有助于促使冠状动脉再通，但也有较多报道发现，较多患者会由于冠状动脉微循环栓塞、痉挛等因素，导致术后发生冠脉慢血流甚至无复流等情况，治疗效果差强人意[1-2]。替罗非班属于一种抗血小板药物，在PCI术中使用替罗非班进行血栓抽吸，在一定程度上可减少术后无复流现象[3]。硝酸甘油在临床上具有较强的扩张血管效果，并有研究认为，其也适用于急性心肌梗死PCI术的治疗[4]。本研究将硝酸甘油联合替罗非班用于急性心肌梗死患者的治疗，旨在探讨其对PCI术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、心功能、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2020年6月在贺州市人民医院行PCI术的90例急性心肌梗死患者为研究对象。纳入标准：①符合急性前壁ST段抬高性心肌梗死诊断标准[5]，影像学检查显示至少有一支梗死相关血管存在完全闭塞病变，直径≥3 mm，造影检查血栓影明显；②具有PCI适应证；③发病至入院时间在12 h之内。排除标准：①有出血史，或者合并凝血功能障碍、血液系统疾病等；②伴有风湿性心脏病、心肌炎、感染性心内膜炎等心脏病症；③合并自身免疫性疾病、炎症性疾病、恶性肿瘤或者其余重要器官功能(肝、肾、脑等)障碍；④近3个月内接受过重大手术或受到过严重创伤；⑤近1个月内服用过抗血小板药物、免疫抑制剂等药物。按照治疗方式的不同将患者分为观察组和对照组各45例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情并签署同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组χ2/t值P值例数45 45男30(66.67)27(60.00)女15(33.33)18(40.00)0.431 0.512年龄(岁)63.48±7.25 62.76±8.17 0.442 0.659 BMI(kg/m2)23.97±2.05 23.88±2.16 0.203 0.840发病至入院时间(h)5.74±1.68 5.50±1.82 0.650 0.517Ⅰ18(40.00)17(37.78)Ⅱ23(51.11)23(51.11)Ⅲ3(6.67)4(8.89)Ⅳ1(2.22)1(2.22)高血压20(44.44)18(40.00)0.182 0.670糖尿病7(15.56)8(17.78)0.080 0.777高脂血症16(35.56)15(33.33)0.049 0.824吸烟28(62.22)25(55.56)0.413 0.520 0.171 0.982心功能分级性别

1.2 治疗方法 两组患者均接受急诊PCI治疗。具体方法：两组患者在接受冠状动脉造影之前均嚼服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg。当导丝在病变处通过后，在球囊预扩张之前，使用抽吸导管进行血栓抽吸，抽吸完成后于负压状态下，将导管撤出。使用肝素盐水将导管反复冲洗干净，再接受2次以上的血栓抽吸处理。抽吸全部完成后，顺着导丝将抽吸导管送过病变部位，沿着抽吸导管。对照组在冠脉病变部位注入替罗非班[规格100 mL∶5 mg，厂家：远大医药(中国)有限公司，国药准字H2004165]，剂量25μg/kg。观察组患者在冠脉病变部位注入替罗非班25μg/kg、硝酸甘油(规格1 mL∶5 mg，厂家：河南润弘制药股份有限公司，国药准字H20057216)200μg，均于1 min内推注完毕，推注期间需密切关注患者血压、心率情况。PCI治疗时仅对梗死相关动脉进行干预，术后常规给予阿司匹林100 mg，1次/d；替格瑞洛90 mg，2次/d；皮下注射低分子肝素等，连续给药7 d。出院后严格叮嘱患者遵从冠心病二级预防，包括继续每日口服阿司匹林、替格瑞洛，无禁忌均使用ACEI、β受体阻滞剂及阿托伐他汀等治疗。

1.3 观察指标与评价方法 (1)术后TIMI血流分级：记录两组患者术后即刻冠状动脉造影检查TIMI分级结果[6]，其中0级表示无血流灌注；1级表示造影剂可部分通过相关梗死动脉，但无法完全充盈远端部位；2级表示造影剂可完全充盈远端部位，但通过速度较慢；3级表示造影剂可充盈远端部位且通过迅速，其中TIMI3级表示灌注良好。(2)心功能指标：记录两组患者住院期间、随访6个月时左室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)指标的变化，均使用心脏彩超仪检测。(3)血清hs-CRP水平：分别抽取两组患者术前、术后7 d的静脉血3 mL，以2 000 r/min的转速进行10 min的离心处理，使用免疫荧光双抗体夹心法试剂盒(广州万孚生物技术股份有限公司)检测血清hs-CRP的表达。(4)不良心血管事件发生情况：记录两组患者术后6个月再次心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克的发生率。(5)并发症发生情况：比较两组患者的牙龈出血、鼻出血、血尿、消化道出血的发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后TIMI血流分级比较 观察组患者术后TIMI血流分级良好率为88.89%，明显高于对照组的71.11%，差异有统计学意义(χ2=4.444，P=0.035＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后TIMI血流分级比较(例)

2.2 两组患者不同时间的心功能指标比较 住院期间，两组患者的LVEF、LVESD、LVEDD比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；随访6个月时，两组患者的LVEF均明显升高，且观察组明显高于对照组，两组患者的LVESD、LVEDD均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间的心功能指标比较(±s)

表3 两组患者不同时间的心功能指标比较(±s)

注：与本组住院期间比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45住院期间45.64±4.73 45.20±5.16 0.422 0.674随访6个月57.49±5.61a 53.22±5.75a 3.566 0.001住院期间53.82±5.18 53.21±5.69 0.532 0.596随访6个月38.96±3.81a 43.11±4.07a 4.994 0.001住院期间58.32±6.53 58.94±6.71 0.444 0.658随访6个月40.20±4.75a 46.52±4.64a 6.385 0.001 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)

2.3 两组患者手术前后的血清hs-CRP水平比较 术前，两组患者的血清hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后7 d时，两组患者的血清hs-CRP水平均明显降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的血清hs-CRP水平比较(±s，mg/L)

表4 两组患者手术前后的血清hs-CRP水平比较(±s，mg/L)

注：与本组术前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数45 45术前6.48±1.17 6.55±1.04 0.300 0.765术后7 d 4.28±0.64a 5.07±0.55a 6.280 0.001

2.4 两组患者的不良心血管事件发生率比较 观察组和对照组患者术后6个月不良心血管事件总发生率分别为11.11%和15.56%，差异无统计学意义(χ2=0.385，P=0.535＞0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良心血管事件发生率比较(例)

2.5 两组患者的并发症发生情况比较 观察组和对照组患者的并发症总发生率分别为11.11%和8.89%，差异无统计学意义(χ2=0.124，P=0.725＞0.05)，见表6。

表6 两组患者的并发症发生情况比较(例)

3 讨论

急性心肌梗死近年来的发病率在临床上有着不断增长的趋势，严重影响着广大人群的生命质量[7]。临床上对于该病的主要治疗原则是早期开通闭塞的冠状动脉、促使心肌细胞恢复血液灌注、积极改善患者心肌功能，提高患者预后。PCI术则是急性心肌梗死患者重要的治疗手段之一，但仍有部分患者接受PCI术后心肌再灌注情况较差，可增加术后不良心血管事件的发生率，影响预后[8-9]。

目前的报道指出，急性心肌梗死患者术后心肌再灌注情况不良的主要原因和冠状动脉微循环存在栓塞、缺血再灌注损伤、微血管结构遭受到破坏等因素相关，而在早期微循环形成过程中，血小板功能发挥着重要作用。因此较多研究认为，给予血小板受体拮抗剂可能有助于提高患者术后心肌灌注情况[10-11]。替罗非班属于一种血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，主要作用机制是对纤维蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受体之间的结合产生阻断作用，从而抑制血小板形成及聚集，具有较好的抗栓效果[12]。硝酸甘油是一种血管扩张剂，既往多用于高血压、急性心力衰竭等患者的治疗。研究指出，硝酸甘油不仅可舒张血管、缓解外周阻力，且可缓解心脏负荷，且在改善心肌组织微循环中也有重要的应用价值[13-14]。

本研究结果显示，使用硝酸甘油联合替罗非班治疗的患者术后TIMI血流分级良好率高达88.89%，且随访6个月时心功能改善程度更明显，说明联合用药的方案更有助于提高急性心肌梗死患者PCI术后的心肌灌注情况。究其原因，硝酸甘油可在血管内皮细胞或者平滑肌细胞中被降解成为一氧化氮(NO)，激活鸟苷酸环化酶，增加细胞中环磷酸鸟苷(cGMP)的表达，起到较好的血管扩张效果，在调节血管内皮功能的同时，可加强心肌灌注，促进心肌供血，有利于侧枝循环的建立。王新国等[15]研究也显示，硝酸甘油有助于改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后的无复流现象，且联合替罗非班可产生明显的抗血小板效果，快速溶解局部血栓，进一步发挥改善冠状动脉微循环的效果，两药之间相互协同、相互促进，共同提高了治疗效果。此外，本研究中使用硝酸甘油联合替罗非班治疗的患者并发症也未明显增加，显示出该方案也有着较好的安全性。

hs-CRP则是反映机体炎症程度的重要指标。本研究结果显示，术后7 d时观察组患者血清hs-CRP水平明显更低。原因可能是由于联合用药在调节血管内皮功能、促进心功能恢复的同时，有助于稳定斑块，从而缓解机体炎症反应程度，降低血清hs-CRP水平的表达。但本研究中两组患者术后6个月时不良心血管事件发生率差异无统计学意义，联合用药并未体现出在改善预后方面的优势，考虑与随访时间过短相关，今后将持续扩大样本量、延长随访时间进行深入探讨。

综上所述，硝酸甘油联合替罗非班可有效改善急性心肌梗死患者PCI术后TIMI血流分级、心功能及血清hs-CRP水平的表达，且未增加不良反应发生风险，值得推广应用。