1例胎盘附着于子宫纵隔病例报道

李佳慧，王 敏，曾祚萍，崔君泽，汪宇佳，杨淑莉

(吉林大学第二医院 产科，吉林 长春130041)

子宫畸形显著影响生育期女性的妊娠结局。子宫纵隔是最常见的子宫畸形,可能会引起妊娠期妇女反复流产、早产、胎膜早破等表现[1]。子宫畸形致使妊娠失败和不良结局发生的原因主要包括:宫腔形态异常、肌层体积减少、血供过差、宫颈机能障碍等[2]。子宫畸形与胎盘早剥的发生密切相关[3]。对于妊娠前未行常规产科检查,如果妊娠期发现先天性子宫纵隔,则孕期监护、临床症状观察以及妊娠终止时机的正确选择都格外重要。现将吉林大学第二医院收治的1例孕早期发现先天性不全子宫纵隔，孕晚期合并胎盘早剥、胎膜早破病例报道如下。

1 病历资料

患者,女,29岁,G1P0。孕6周阴道有少量褐色分泌物,自述未就医。孕13周阴道再次出现褐色分泌物,产科超声检查示:子宫右侧壁肌层最薄处0.54 cm。超声提示:子宫形态异常,纵隔子宫?孕27周出现阴道流血,鲜红色,少于月经量,行母胎血流监护示母胎情况欠佳;I级生长超声示:胎儿预测体重低于相同孕周第1百分位,考虑胎儿生长受限(FGR)可能。胎盘0级,局限性增厚,CDFI：其内部可以检查到树枝状血流信号。入院后严密监测胎心、胎动,给予促胎肺成熟、间断低流量吸氧、抑制宫缩等治疗,好转后自行要求出院。出院后数次阴道少量流血,呈褐色,时而量大呈鲜红色。嘱其继续监测母胎血流及胎心胎动情况。孕30 5/7周时,胎膜自然破裂,急诊来我院。入院监测胎心,出现频繁变异减速,胎动不明显,可触及不规律宫缩,腹部疼痛,拒按,急诊行插管全麻子宫下段剖宫产术。术中见:胎盘在娩出过程中可看到黑红相间的血块组织,胎盘剥离面1/5-1/4,为暗红色的凝血块压迹,胎盘剥离困难,胎盘粘连。待胎盘完整娩出,探查胎盘：呈球拍状；部分性双角子宫。探查子宫腔：内含一楔形厚纵隔,占据宫腔约1/6,胎盘附着在偏右侧宫角和纵隔上,且1/2附着在纵隔(见图1，孕30 4/7周三维彩超情况)。新生儿体重900 g,Apgar评分1 min 7分,5 min 8分。新生儿科医护人员在场协助抢救新生儿并转入该科治疗。术后严密观察产妇生命体征,各项检测指标均不存在明显异常,术后第3天出院。

图1 孕30 4/7周三维彩超，纵隔处内膜增厚，胎盘部分附着于纵隔上

2 讨论

根据最新研究，胎盘早剥发病率约1%[1]，Claire等国外报道发生率是0.4%-1%[4]，是妊娠中晚期危及母儿生命的严重并发症,若患者未能得到及时、有效处理,将发生严重不良母儿结局。先天性子宫畸形的发生主要由于胚胎发育关键阶段发育不良或停滞[5-6]，也可能与参与苗勒管发育的基因表达异常或突变有关[7]。纵隔子宫是子宫畸形的主要类型[8]。有文献提示羊水过量[9]、高血压病、子宫畸形、胎膜早破等都与胎盘早剥密切有关[3,10-11]。子宫畸形易引起流产、早产、胎膜早破等,鲜有文献报道先天性子宫纵隔合并胎盘早剥获理想母婴结局者。究其原因，胡静[12]等人研究认为由于胎盘一部分附着在纵隔上,尤其是当此处纵隔游离,导致胎盘内部缺氧和贫血,血供不足,底蜕膜血管破裂流出大量血液,在体内积聚形成血肿,更易引起胎盘早剥。本例患者，怀疑其胎盘早剥,考虑为不全子宫纵隔,妊娠成功率低,且胎儿宫内窘迫,综合考量，遂急诊行剖宫产术以保护胎儿。

该患者子宫底向内凹陷,产后三维彩超(见图2)见宫底部有一纵隔,将靠近宫底部宫腔一分为二,两侧宫角突出,子宫图像呈现“Y”形,纵隔未达宫口。根据美国生殖学会指南[13],该患者是不全子宫纵隔、部分性双角子宫,受精卵进入宫腔容易在纵隔区域内膜上着床。最近研究显示,宫内隔膜的血管化、肌膜和子宫内膜与正常子宫壁相似。唯一的病理生理差异似乎是HOXA10基因和VEGF受体基因表达较低,子宫内膜细胞数量较低[14]。另外本患者纵隔较厚,位置突出,较其他纵隔血运稍丰富,似正常子宫肌壁,使得胎盘易附着在纵隔上，但与正常子宫肌壁相比仍然存在缺陷和不足。子宫纵隔内膜与正常子宫内膜相比，腺体数目少、雌孕激素受体低表达；与正常子宫肌层相比，纵隔基底部和中部平滑肌面密度高，胶原纤维面密度低，尖部和中部小动脉分布少[15]。纵隔组织中血管少之又少,孕卵着床于此,可因纵隔组织血运差、营养欠佳、激素敏感性较差、内膜腺体不规则分化[16],着床处蜕膜化不全或不适合孕卵着床,导致胎盘生长形成不良,出现底蜕膜大量出血,部分胎盘早剥。纵隔种植部位胎盘内膜细胞生长发育不良,致使已种植于此的胎盘缺血,影响了早期胎儿正常的生长发育,故此应考虑到可能存在FGR。由于纵隔的存在,宫腔位置及空间局限,胎儿及其附属物偏向子宫侧壁生长似球形。子宫纵隔患者由于胎盘附着异常,胎儿转动障碍,早产、胎膜早破等发生率增加;子宫肌纤维异常分布,使得子宫平滑肌出现了不协调收缩,也容易造成胎膜早破[17]。有研究认为未足月胎膜早破是胎盘早剥的独立危险因素,可能与宫腔压力突然减小或者胎盘早剥相关性炎症引起的胎膜脆弱有关[18],导致胎盘与子宫壁结合不牢固,底蜕膜附着处胎盘发生剥离。患者孕期多次阴道流血,可能与胎盘位置局限,不能正常附着于宫底部血流丰富区域有关。因畸形子宫神经分布也是不均的,出现不协调宫缩,亦使宫腔内压力分布不均,血窦开放,阴道流血。因胎盘浅着于纵隔，因体位影响，随纵隔摆动，附着不牢固，以及偶发不规律宫缩。入院后通过抑制宫缩及嘱其臀高卧位休息，一段时间内未见阴道流血发生。

图2 产后2个月阴道三维彩超下宫腔形态,呈“Y”形

子宫纵隔患者较多发生妊娠不良结局,由于其宫腔对称形态异常,影响正常生育功能,尽早诊断具有十分重要的临床意义[16]。一项361例对子宫纵隔术后患者进行回顾性调查研究,比较了纵隔子宫没有治疗及经过治疗的妊娠结局是否有显著差异,发现接受切除子宫纵隔术后,患者自然流产率大幅下降至10.4%,活产率高达81.3%;而未接受治疗前,患者自然流产率高达91.8%,活产率低至4.3%[13]。本病例患者妊娠后发现不全子宫纵隔,孕前并未进行治疗,因该患者子宫底向内凹陷,有较厚的楔形纵隔,如行纵隔切除可能出现子宫底穿孔、破裂等严重并发症,或因子宫底及右侧肌壁过薄,发生妊娠期子宫破裂,很难再次妊娠。在剖宫产期间是否应进行子宫切除术，没有公认的建议或指南。产后是否需要治疗,有待进一步探讨。产后是否需要治疗,有待进一步探讨。孕妇在妊娠期间反复发生阴道流血,20周后出现两次少量流血,考虑其胎盘早剥,在严密监护下,继续妊娠决策艰难,可能存在胎死宫内和子宫胎盘卒中的风险,定期监测母胎血流、胎儿生长超声及28周后严密监护胎心,在最佳时机终止妊娠。对于妊娠后发现子宫纵隔,尤其由于子宫畸形导致胎盘位置异常、合并胎膜早破、胎盘早剥等严重并发症者,值得产科医生关注。在充分保证母儿安全的前提下可以尽量延长孕周以增加胎儿存活率,一旦出现胎儿宫内窘迫或产妇生命体征异常改变,应立即根据患者情况选择合理的个体化诊疗方案,适当放宽剖宫产指征,以获得最佳妊娠结局。