舒缓治疗在晚期肺癌临终住院患者中的应用效果

张丽娜，周靖靖，朱静文

漯河市中心医院（漯河医专一附院）呼吸与危重症医学科，河南 漯河 462000

舒缓治疗是近年来国际十分推崇和重视的医疗服务[1]，对根治性治疗无效的晚期肿瘤患者给予积极的、整体的临终关怀照顾，可最大限度地减轻患者的不适症状，使临终患者能够舒适、安详、有尊严、无痛苦地走完人生最后的旅程，同时帮助家属减轻失去亲人的痛苦，做到去者善终，留者善别。有调查显示，晚期肺癌临终患者存在明显的负性情绪，身体严重不适，且多伴随营养不良、恶病质，生活几乎不能自理，而家属面临亲人即将离世的痛苦，无法承受繁重的照顾工作[2]。针对这一现状，漯河市中心医院学习国内外成熟的舒缓治疗模式，于2013 年成立舒缓治疗专业护理团队，对晚期肺癌临终患者探索性实施舒缓治疗，探讨其对患者负性情绪、应激反应、生活质量的改善效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014 年3 月至2018 年6 月漯河市中心医院收治的150 例晚期肺癌临终住院患者。纳入标准：①符合《美国癌症协会肺癌筛查指南》[3]中肺癌的诊断标准，TNM 分期为Ⅳ期；②年龄≥18 岁，具有小学及以上文化程度；③经手术、化疗、放疗等治疗效果不佳，出现远处转移，预期生存期﹤6 个月；④有直系亲属（配偶或子女）照顾，照顾者具有小学及以上文化程度，认知理解能力正常。排除标准：①继发性肺癌；②出现昏迷、谵妄等意识障碍；③合并其他部位原发性肿瘤；④对自身疾病严重程度不了解。采用随机数字表法将150 例晚期肺癌患者分为观察组和对照组，每组75 例。实际完成研究142 例，失访和退出研究8 例，其中对照组72 例（失访和退出研究3 例），给予常规住院护理；观察组70 例（失访和退出研究5 例），在对照组的基础上给予舒缓治疗。对照组中，男46 例，女26例；年龄49～78 岁，平均（63.59±5.83）岁；文化程度：小学30 例，初中25 例，高中及以上17 例；TNM 分期：ⅣA 期42 例，ⅣB 期30 例；病理类型：鳞状细胞癌6 例，腺癌8 例，腺鳞癌25 例，大细胞癌6 例，小细胞未分化癌27 例；主要照顾者关系：配偶45 例，子女27 例。观察组中，男49 例，女21 例；年龄46～75 岁，平均（65.22±5.57）岁；文化程度：小学24 例，初中26 例，高中及以上20 例；TNM 分期：ⅣA 期39例，ⅣB 期31 例；病理类型：鳞状细胞癌10 例，腺癌7 例，腺鳞癌23 例，大细胞癌10 例，小细胞未分化癌20 例；主要照顾者关系：配偶48 例，子女22 例。两组患者性别、年龄和文化程度等基线特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者接受常规住院治疗，包括手术、化疗、放疗、生物免疫治疗、中医药治疗、营养支持、抗感染治疗。并给予对照组患者常规住院护理，包括基础护理、专科护理、健康宣教、饮食指导、心理护理等，提供优质护理服务。

观察组患者在对照组的基础上给予舒缓治疗。研究进行前成立舒缓治疗专业护理团队，成员包括护士（6 名肿瘤专科护士，均具有护师及以上职称、5 年以上肿瘤专科护理经验，主要负责日常护理工作，如压疮护理、导尿护理、口腔护理、癌痛护理、心理护理等）、医师（3 名肿瘤科医师，均具有主治医师以上职称，主要负责日常诊疗工作、开处方）、营养师（2 名国家高级营养师，工作职责为评估患者的营养状态，制订营养餐谱；评估患者能否经口进食，若不能经口进食则与医师协商改为肠外或肠内营养）、心理咨询师（1 名国家高级心理咨询师，主要负责肿瘤心理辅导），此外团队还包括多名高校医学生志愿者。每例患者均安排1 名责任护士负责日常护理工作，1 名责任医师负责日常诊疗工作，营养师、心理咨询师负责营养支持和心理辅导，学生志愿者每周定期陪护。舒缓治疗专业护理团队曾赴中国台湾地区的台南成功大学医学院、和信治癌中心医院参观学习舒缓治疗基本知识，接受相关培训，包括舒缓治疗的基本理念、目标、具体措施等。本研究参考《安宁疗护实践指南》，并借鉴中国台湾、中国香港、福建、浙江等地区的较为成熟的舒缓治疗病房运行模式[4-5]。具体的干预过程包括以下5 个方面。①评估：入院第1～2 天评估患者的肺癌相关症状，如癌因性疼痛、癌因性发热、胸腔积液等；评估患者的舒适感觉状态、心理情绪状态、营养状态。每周评估1次。②诊断：入院第1～2 天依据每例患者的评估结果，做出护理诊断。③入院第2～3 天根据每例患者的护理诊断，由团队讨论制订护理计划。④实施：a. 肺癌症状护理，晚期肺癌患者多伴有癌因性疼痛、癌因性发热、胸腔积液导致的呼吸困难、咯血、水肿及营养不良等，对以上症状进行针对性护理。对于癌因性疼痛患者可以实施癌痛三阶梯止痛治疗，首选阿片类药物镇痛，确保镇痛效果，同时也要注意药物不良反应。对于呼吸困难患者进行适当氧疗，指导患者正确进行呼吸功能锻炼。对于咯血患者以预防和控制为主，预防窒息，尽量避免行气管插管、三腔二囊管压迫介入治疗，以延长患者的生存期。对于癌因性发热患者密切观察热型，给予物理降温、药物降温，及时擦汗、更换衣物，保证患者舒适。以上症状护理以保障患者舒适为主，避免过度治疗带来的不适和痛苦。b. 提供舒适照顾，营造和谐舒适的病房环境，床单位整洁干净，对于压疮患者实施压疮护理，使用医疗护垫保护患者皮肤；留置导尿管患者每日消毒清洁会阴，定期更换尿管、引流袋。c. 心理支持和人文关怀，根据马斯洛需要层次理论评估患者的需求。重点与患者建立信任关系，尊重患者的意愿和权利，鼓励家属参与护理干预过程，让患者保持乐观的态度度过生命的最后时光，舒适、安详、有尊严地离开人世。每月举办1～2 次死亡教育讲座，由特聘医学伦理学教授主讲，患者与家属共同参与，让患者和家属接受死亡是自然规律，引导患者树立恰当的人生观和死亡观，减轻死亡带来的恐惧和悲伤，同时也可以给家属引导教育，接受将来丧亲的事实，减轻痛苦。邀请专业音乐心理治疗师实施音乐疗法，每周组织1 次音乐欣赏会，让患者和家属共同欣赏音乐，参与音乐小游戏，患者也可以发挥音乐才能，弹奏钢琴、古琴、二胡等乐器，让患者在欢声笑语中度过生命的最后时光，坦然面对死亡。音乐一般选择古典轻音乐，在一定程度上可以缓解患者存在的失眠、紧张、激动、烦躁等情绪。由专业心理咨询师对患者进行个体化心理干预，组织一对一访谈，患者住院期间至少接受2 次访谈。评估患者的心理反应，重点是评估自杀风险，对于悲观厌世、安排后事、情绪突然转变等患者应重点干预。开展认知疗法，使患者意识到自杀行为是不可取的。此外，对于长期抑郁患者加以心理辅导，支持性心理疗法帮助患者宣泄压抑的情绪。⑤评估患者对舒缓治疗的满意度，采用各种量表评价舒缓治疗的应用效果，为后期改进干预方法提供参考，每月1 次。

1.3 观察指标和评价标准

住院1～2 天（干预前）、干预1 个月后评估两组患者的负性情绪、心理应激状态、应对方式和生活质量。①负性情绪：采用简明心境状态量表（profile of mood states，POMS）评估，该量表由Albrecht和Ewing[6]编制，中国学者迟松和林文娟[7]翻译修订。量表包含5 个维度，分别为紧张-焦虑（6 个条目）、抑郁-沮丧（6 个条目）、愤怒-敌意（7 个条目）、疲乏-迟钝（5 个条目）、迷惑-混乱（5 个条目），依据“几乎没有”“有一点”“适中”“相当多”“非常”分别计0～4 分，评分越高表示负性情绪越严重。王建平等[8]将其应用于肿瘤患者的负性情绪评估中，量表的Cronbach’s α系数为0.934，分半系数为0.834，相关系数为0.950～0.990，信效度良好。②心理应激：采用应激反应量表（stress response questionnaire，SRQ）[9]评估，该量表以应激系统理论为基础，包括情绪反应、躯体反应、行为反应3 个维度，评分1～5分，评分越低表示应激反应越严重。该量表的Cronbach’s α 系数 为0.902，重 测 信 度 为0.913[10]。③应对方式：采用医学应对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）评估，该量表由Shapiro 等[11]编制，中国学者沈晓红和姜乾金[12]翻译，初步应用于肿瘤、慢性肝炎等疾病中。量表包含面对、回避、屈服3 个维度，代表3 种不同的应对方式。问卷评分1～4 分，3 个维度分别评分，评分越高表示患者越趋向于选择该应对方式。④生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）和肺癌特异性子量表（quality of life questionnaire-lung cancer 13，QLQ-LC13）[13]评估，QLQ-C30 量表为肿瘤共性量表，包含5 个功能维度（躯体、角色、认知、情感、社会）和症状子量表，评分1～4 分，评分转换为百分制。对于5 个功能维度，评分越高代表生活质量越好；对于症状子量表和QLQ-LC13 量表，评分越高症状问题越多、生活质量越差。

1.4 统计学方法

采用Epidata 软件双人录入、核对数据，采用SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 负性情绪的比较

干预前，两组患者POMS 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。干预后，观察组患者的紧张-焦虑、抑郁-沮丧、迷惑-混乱评分均低于本组干预前和对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者愤怒-敌意、疲乏-迟钝评分组内及组间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者POMS 量表评分的比较

2.2 心理应激的比较

干预前，两组患者SRQ 量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。干预后，观察组患者情绪反应、躯体反应评分均高于本组干预前，且观察组患者SRQ 量表各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SRQ 量表评分的比较

2.3 应对方式的比较

干预前，两组患者面对、回避、屈服情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。干预后，观察组患者面对方式比例高于本组干预前和对照组，回避和屈服方式比例均低于本组干预前和对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者应对方式的比较[n（%）]

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者EORTC QLQ-C30 量表各功能维度评分和症状子量表评分、QLQ-LC13 量表评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。干预后，观察组患者的躯体功能、情感功能、社会功能评分均高于本组干预前，症状子量表评分、QLQ-LC13量表评分均低于本组干预前，对照组患者躯体功能、情感功能评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。干预后，观察组患者躯体功能、情感功能、社会功能评分均高于对照组，症状子量表评分、QLQ-LC13 量表评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 干预前后两组患者EORTC QLQ-C30、QLQ-LC13 量表评分的比较

3 讨论

研究显示，患者在罹患肺癌后，可能出现一系列负性情绪，如震惊、愤怒、否认、埋怨、内疚、怨恨、恐惧、抑郁等负性情绪[14]，而这些情绪可在患者治疗过程中随着身体反应呈现阶段性变化。目前国际上公认，肿瘤是一种身心疾病，其发生、发展、预后和转归与患者的生理、心理和社会适应能力密切相关。对于肺癌的治疗，除基本的抗肿瘤治疗和康复治疗外，还需重视患者的心理和社会功能。Iachina 等[15]研究显示，40%的肺癌患者存在抑郁，92%的肺癌患者存在不同程度的心理障碍，这些负性情绪会严重影响患者的治疗积极性，对治疗结果造成不利影响。本研究对晚期肺癌临终患者实施舒缓治疗，结果发现，患者的紧张-焦虑、抑郁-沮丧、迷惑-混乱等负性情绪均明显改善。舒缓治疗重在心理支持与人文关怀，可采取音乐疗法和个体化心理干预。神经生理学研究证明，音乐对神经结构尤其是大脑皮层有直接影响。舒缓、悠长的音乐作用于人的感觉器官，能刺激交感神经，促进肾上腺激素分泌，产生镇定、降压等效果，调节内分泌系统功能。孙凤英和周琦[16]研究显示，音乐疗法辅助治疗肺癌，能发挥患者的主观能动性，改善负性情绪。

肿瘤本身对患者是一个严重的应激源。Shin等[17]研究表示，肿瘤临终患者存在较高的心理应激，且应激水平与负性情绪呈正相关。应激可使促肾上腺素释放因子分泌增加，使人体处于紧张状态，但长期处于应激状态下，可破坏内分泌系统，降低机体抵抗力。而肺癌临终患者的应激处于衰竭状态，此应激为病理性应激，会影响淋巴系统，促使肿瘤细胞扩散转移。本研究对晚期肺癌临终患者实施舒缓治疗，结果发现，观察组患者的情绪反应、躯体反应比干预前有所改善，且情绪反应、躯体反应、行为反应均优于对照组。张亚楠等[18]对肿瘤急性应激障碍患者实施舒缓治疗，同样发现舒缓治疗可改善患者的应激水平。邹小芳等[19]研究显示，患者家属同样存在哀伤、痛苦及沉重的照顾负担，在实施舒缓治疗时也要注意家属的心理应激反应，提高社会支持水平。

不同的人面对肿瘤会采取不同的态度，导致应对方式不同。根据其应对方式可分为积极应对和消极应对，回避、屈服则为消极的应对方式，可表现为拒绝治疗甚至自杀。有研究显示，肿瘤临终患者的自杀风险较高，而肿瘤临终患者的生存期较短，会承受身体、精神上的痛苦，自杀率高达11.1%～12.6%[20]，应帮助此类患者维持心理平衡、改善生活质量。秦晓红[21]的研究显示，采取积极方式应对的患者生存时间明显长于消极应对的患者，消极应对与生理、心理的不适感呈正相关。本研究结果显示，干预前，漯河市中心医院约60%的肺癌临终患者采取消极的方式应对；实施舒缓治疗后，观察组64.29%的患者选择积极应对，消极应对的比例明显减少。舒缓治疗对患者进行死亡教育，帮助患者学会面对死亡、寻求良好的心理支持、征服死亡带来的恐惧和悲伤，更重要的是树立正确的死亡观，教育患者珍视生命，正视死亡。

本研究结果显示，观察组患者的躯体功能、情感功能、社会功能评分均高于对照组，症状子量表、QLQ-LC13 量表评分均低于对照组，表明患者的症状严重程度明显减轻，生活质量明显提高；但两组患者角色功能、认知功能评分均无明显差异，这可能是因为本研究实施的舒缓治疗更侧重于肿瘤的症状护理、人文关怀、心理护理，提供身、心、灵、社的全方位照护，鼓励患者家属参与到照护中来，同时促进患者间相互鼓励，共同改善患者的躯体、情感和社会功能，针对性的症状护理和舒适照顾也可减轻患者生理上的不适，减轻癌因性疼痛和癌因性疲乏程度，对改善负性情绪的效果较好。肺癌临终患者对自身疾病完全知情，接受了患者的角色，因此在角色功能、认知功能上改善不明显。黑维琛等[22]研究也表示，舒缓治疗可缓解肿瘤临终患者的疼痛程度，增加主观幸福感，提高生活质量。

综上所述，晚期肺癌临终患者存在明显的负性情绪和心理应激，舒缓治疗能减轻患者的负性情绪，减轻心理应激，引导患者积极面对肿瘤，有效改善临终患者的生活质量，帮助患者安然度过余生。