团体认知行为配合心理干预对卒中后吞咽困难患者负性情绪、睡眠质量的影响

潘春玲 翁小娥

（厦门大学附属中山医院，福建 厦门 361000）

脑卒中是由颅内血管栓塞或破裂引起的一种脑损伤性疾病，是造成我国居民残疾或死亡的主要原因。吞咽功能障碍是卒中后较为常见的后遗症，可导致患者无法正常进食，增加患者营养不良、吸入性肺炎、再次卒中的发生风险，影响患者的生命安全。有研究表明，脑卒中患者还可并发睡眠障碍，诱发患者产生焦虑、抑郁等负性情绪，不利于患者的康复[1]。因此，积极治疗卒中后遗症及并发症对患者预后具有积极意义。目前，临床常用药物与康复训练相结合的方式治疗卒中后吞咽困难，能显著改善患者的临床症状，但常易忽视患者情绪的变化，导致患者自我效能感低下，遵医行为较差。团体认知行为疗法即通过构建干预团体来改变患者不良思维及行为，结合心理疗法及健康教育，帮助患者消除负性情绪，提高自我效能，从而改善患者预后[2]。基于此，本研究对卒中后吞咽困难患者实施团体认知行为配合心理干预，以探讨该护理模式的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会审核批准。将2020年6月至2021年6月来我院就诊的80例卒中后吞咽困难患者作为研究对象，随机将其分为对照组（40例）、研究组（40例）。对照组男性25例，女性15例；年龄24～73岁，平均（52.48±6.35）岁；病程4～12个月，平均（8.15±1.33）个月；患侧部位：左侧19例，右侧21例；卒中类型：脑出血12例，脑梗死28例；基础疾病：高血压6例，高血脂5例，冠心病5例，糖尿病4例；文化程度：小学9例，初中19例，高中及以上12例。研究组男性24例，女性16例；年龄25～75岁，平均（53.19±6.42）岁；病程4～12个月，平均（7.98±1.26）个月；患侧部位：左侧20例，右侧20例；卒中类型：脑出血11例，脑梗死29例；基础疾病：高血压6例，高血脂4例，冠心病6例，糖尿病4例；文化程度：小学10例，初中17例，高中及以上13例。两组一般资料（患侧部位、性别、年龄、基础疾病、病程、卒中类型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合脑卒中的诊断标准[3]；年龄＞18岁；具有一定书写能力，无沟通障碍；病情稳定；可独立保持站立及坐位，并可静立5 min以上；签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 吞咽障碍分级≤2级；存在精神疾病；合并恶性肿瘤；合并全身感染；心、肝、肾能功能不全；非脑卒中引起的肢体残疾；免疫系统功能障碍；凝血功能障碍；视听功能障碍。

1.3 方法 两组均给予改善脑循环、营养脑神经、降颅压等常规药物治疗，并予以患者低频电刺激，每日1次，每次30～40 min。两组均持续护理2个月。

1.3.1 对照组 对照组给予常规护理干预，保持病房环境干净整洁，调整适宜湿度与温度；每日常规病房消毒2次，适时开窗通风；加强病情监管，给予患者24 h生活护理；每周进行1次健康教育，包括卒中类型、卒中常见后遗症及并发症、护理方案、常用药物、康复措施等；给予患者饮食指导及用药指导。

1.3.2 研究组 研究组在对照组基础上给予团体认知行为配合心理干预，具体内容如下。

1.3.2.1 创建干预团队 由2名心理师、1名护理主管、5名护士及患者共同组建干预团队。心理师需熟知脑卒中相关疾病知识，主要负责与患者进行谈话，了解患者产生不良情绪的原因与心理指导，并与护理主管共同制订干预方案；护理主管需具备较强的责任心与领导能力，主要负责对团队护士进行培训与考核；护士需通过认知行为干预的考核，具备专业护理知识与技能操作，并有较强的执行力与依从性。由护士向患者介绍认知行为干预的具体实施方案及团体结构，邀请患者参加该干预团队，患者、心理师、护理主管、护士之间相互介绍，使之熟悉彼此，建立良好护患关系，形成融洽团体氛围。

1.3.2.2 心理干预 每周1次，每次20～30 min。①加强心理支持：以平和亲切的语气引导患者诉说内心忧虑及痛苦，耐心为患者分析出现该想法及情绪的原因，并予以疏导；结合以往康复成功案例，为患者讲解卒中的特点及康复训练方式；赞赏患者的正确康复行为，肯定患者的进步，帮助患者树立康复的自信心。②放松疗法干预：选择相对安静的时间段指导患者取平卧位，静静闭上眼睛，心理师以温和、轻柔的声音引导患者有规律的呼吸，并想象自身处于安静优美或向往已久的环境中，配以舒缓的音乐，使患者身心达到放松。③外界支持：医护人员向家属讲解家庭支持的必要性，加强患者家属的支持，给予患者更多的呵护与关爱；邀请康复较好的患者现身说法，为患者讲述自身康复训练历程及自我心态调节方法，增强患者的康复积极性。

1.3.2.3 认知干预 每周1次，每次20～30 min。①结合患者的文化程度、性格等，护理人员采取通俗易懂的交流方式与患者进行面对面沟通，评估患者对卒中疾病的认知程度，当发现患者存在错误认知及现象时，要及时指出并纠正，帮助患者建立正确的疾病信息与科学知识。②观察患者神态，评估患者的情绪，调查患者的心理状态，引导患者诉说心理负担，结合患者实际情况安慰、开导患者，善于发现患者身上的闪光点及长处，使患者重新认识自己，肯定自己，增强自信心，摆脱不良情绪；引导患者保持平常心，正确面对疾病，避免情绪过激。③鼓励患者积极主动寻求家庭及亲朋好友的理解与支持，多与其进行沟通交流，使家属及亲友了解自身想法，从而及时获得家庭及亲友的帮助。④护理人员加强与患者之间的沟通，与患者共同制订康复计划及目标，划分护理人员与患者的责任，共同写下对对方的要求与期望，设立目标奖惩制度，确保患者遵医行为。

1.3.2.4 行为干预 ①吞咽功能训练：于餐前进行10 min吞咽训练，每日3次，将湿棉签置于冰箱中冷冻2 h，取出刺激患者咽后壁及软腭，以促进患者咽反射的恢复；指导患者口中含水，鼻子吸气后，屏住呼吸同时吞咽食物，并给予正确咳嗽指导，以刺激声门，防止误咽；指导患者正确空吞、吸吮方法，以增强患者咀嚼肌的协调；晨间或午休后，指导患者发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，每组3次，连续进行5～10组，以促进口唇肌肉运动；指导患者伸出舌头，向口角左右摆动，并交替用舌尖舔上下唇，压迫硬腭部，每隔5 min进行1次，持续20 min，每日3次，分别于早、中、晚餐前进行，若患者无法自行舌运动时，护士可用匙或压舌板帮助患者舌部上下左右运动。②人际交往训练：鼓励患者主动结交新朋友，主动向病友介绍自身基本情况，包括年龄、姓名、病程、个人爱好、家庭构成等，活跃聊天气氛，增强患者交流的积极性，加强患者自我肯定及认定自我角色；护理人员与患者进行角色扮演，以帮助患者恢复语言沟通能力。③学习干预：每周周六下午进行1次团体学习行为干预，每次30 min，主要为患者讲解一般卫生常识、实事教育、药物管理技能等，保证患者可自行校对药品、保管药品、应对药品不良反应等，提高患者自我管理水平。④自护训练：与患者共同拟定自护时间表，指导患者模拟日常家庭起居，包括洗漱、沐浴、梳理、购物等，让家属帮助并监督患者执行该训练，每周周一护理人员检查患者模拟情况，并根据患者恢复情况调整模拟内容，逐步帮助患者恢复日常生活能力。

1.4 观察指标 ①分别采用汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）及汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）评价两组干预前、干预后负性情绪，HAMA、HAMD分别含14、24个条目，每个条目0～4分，分别将极重度、重度、中度、轻度、无症状记为4分、3分、2分、1分、0分，HAMA、HAMD临界值分别为7、8分，即总分低于临界值，则无焦虑、抑郁症状，总分高于临界值，存在焦虑、抑郁症状，且分数越高，焦虑、抑郁越明显。②采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）评估两组干预前、干预后自我效能，包含10个条目，计分规则：完全正确（4分）、多数正确（3分）、有点正确（2分）、完全不正确（1分），分值范围10～40分，分数与自我效能呈正相关，Cronbach's α=0.87。③采用吞咽功能评价量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）评价两组干预前、干预后吞咽功能，观察患者意识、呼吸、软腭运动、咽反射、唇闭合、喉功能、自主咳嗽、吞咽时间等，满分18～46分，分数越低，表明患者吞咽功能恢复越好。④分别于干预前、干预后利用匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评估两组睡眠质量，包括入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、催眠药物、睡眠障碍、日间功能障碍7个项目，18个条目，每个项目应用Linker 3级计分，满分0～21分，其中睡眠效率为正向计分，其余维度为反向计分，总分与睡眠质量呈负相关。⑤分别于干预前、干预后利用简易应对方式问卷（Simple Coping Style Questionnaire，SCSQ）评定两组应对方式，其中包含12个积极条目，8个消极条目，每个条目均为0～3分，分别将经常采取、有时采取、偶尔、不采取记为3分、2分、1分、0分，消极应对（Cronbach's α=0.78）分值范围0～24分，分数越低，表明患者趋于积极应对；积极应对（Cronbach's α=0.89）分值范围0～36分，分数越低，表明患者趋于消极应对。⑥分别于干预前、干预后利用改良Barthel指数量表（Modified Barthel Index，MBI）评价两组生活能力，共10个条目，包含平地行走、如厕、大小便控制、洗澡、进食、穿衣、床椅转动、上下楼梯、修饰，满分100分，分数越高，患者生活能力越强。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 负性情绪 组内比较：干预后，两组HAMA、HAMD评分低于干预前（P＜0.05）；组间比较：干预后，研究组HAMA、HAMD评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组负性情绪比较（分，）

表1 两组负性情绪比较（分，）

2.2 睡眠质量 组内比较：干预后，两组睡眠效率较干预前升高，其他各维度评分及总分低于干预前（P＜0.05）；组间比较：干预后，研究组睡眠效率高于对照组，睡眠时间、睡眠质量、入眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍评分及总分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组睡眠质量比较（分，）

表2 两组睡眠质量比较（分，）

2.3 应对方式 组内比较：干预后，两组消极应对评分低于干预前，积极应对评分高于干预前（P＜0.05）；组间比较：干预后，研究组消极应对评分低于对照组，积极应对评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组应对方式比较（分，）

表3 两组应对方式比较（分，）

2.4 吞咽功能、自我效能、生活能力 组内比较：干预后，两组SSA评分低于干预前，GSES、MBI评分高于干预前（P＜0.05）；组间比较：干预后，研究组SSA评分低于对照组，GSES、MBI评分高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组吞咽功能、自我效能、生活能力评分比较（分，）

表4 两组吞咽功能、自我效能、生活能力评分比较（分，）

3 讨论

3.1 团体认知行为配合心理干预可改善患者负性情绪及应对方式 认知功能是大脑接受信息、加工处理信息并反映客观事实的高级心理功能。有报道称，患者的情绪变化可受到认知功能的影响，有40%～70%的卒中患者会产生抑郁、焦虑情绪，可能与卒中导致脑组织损害、认知功能缺损有关[4]。钟娟平等[5]等研究结果表明，给予卒中患者认知行为干预，能消除患者的不良情绪。本研究结果显示，研究组干预后HAMA、HAMD评分低于对照组，与上述研究结果一致。分析其原因为，卒中患者产生负性情绪多与其缺乏卒中疾病相关知识，无法正确应对生活中出现的紧急情况有关。通过医护人员构建干预团队，了解患者产生消极情绪的原因，有针对性的给予患者认知行为干预，提高患者疾病知识掌握度，改变患者错误认知，使患者具备应对突发事件的能力，正确面对该疾病，有助于减轻患者悲观情绪；另外，通过音乐、想象等放松疗法放松患者身心，引起患者情感共鸣，加强患者自主控制心理活动能力，利于改善其负性情绪。应对方式是个体处于应激情绪或事件期间，处理应激情境及心态的策略，卒中后吞咽功能困难患者由于角色转变及日常活动受限，常选择屈服、逃避等消极应对方式[6]。本研究给予卒中后吞咽功能困难患者团体认知行为配合心理干预，结果发现，患者应对方式正由消极转变为积极，这可能与患者负性情绪改善，患者康复自信增强有关。

3.2 团体认知行为配合心理干预可提高自我效能，恢复患者吞咽功能 本研究采用团体认知行为配合心理干预，通过改善患者心理、行为及认知，提高患者自我效能。陈晓梅等[7]在其研究中指出，自我效能提高有助于患者吞咽功能的康复。本研究结果显示，研究组GSES评分高于对照组，SSA评分低于对照组，与王爱霞等[8]研究结果一致。原因在于，团体认知行为通过医护人员加强与患者沟通，利于构建良好护患关系，改变患者疾病认知、心理认知及人际关系认知，引导患者主动寻求医护人员及家属帮助，有助于调节患者心理，增强患者自我效能；给予患者健康宣教，有助于患者了解卒中并发症及后遗症，并采取有效的措施积极应对，发挥主观能动性；邀请恢复良好的卒中吞咽功能困难患者现身说法，有助于为患者树立康复自信；引导患者家属给予患者更多的关心与温暖，进一步增强患者康复欲望，从而确保患者保持良好行为习惯，主动积极参与康复训练，看到康复训练的益处，从而提高患者自我效能，恢复患者吞咽功能。

3.3 团体认知行为配合心理干预能改善患者睡眠质量及生活能力 赵力慧等[9]认为，卒中后睡眠障碍虽然发病率较高，但极易被忽略，可引起脑卒中复发，增加死亡风险。本研究结果显示，研究组PSQI评分低于对照组，说明团体认知行为配合心理干预能改善患者睡眠质量。团体认知行为纠正患者危险想法及错误认知，启发患者理性思考，引导患者正确宣泄因过于担忧肢体障碍而产生的负性情绪，从而摆脱失眠-忧虑-失眠加重的恶性循环，改善睡眠质量；采取音乐疗法能刺激患者大脑特定区域，调节患者神经系统、免疫系统等，分散患者注意力，掩盖外部噪声，有助于舒缓患者身心，从而提高睡眠质量。另外，由于卒中后吞咽困难患者存在行走障碍、进食障碍等，患者自身及家属均不愿进行过多活动，以防发生意外，但久而久之，患者机体各项功能发生退化，逐渐失去生理性作用，易对生活质量产生负面影响。本研究中，研究组干预后MBI评分高于对照组，表明给予卒中后吞咽困难患者团体认知行为配合心理干预，能明显提高其日常生活能力。护理人员通过干预患者及家属的认知，并给予其心理疏导，有助于改善患者的迷茫状态，帮助患者认识自身问题，明确功能康复训练对预后的积极意义，激发患者自主训练积极性；同时，给予患者针对性行为干预，有助于恢复患者吞咽功能，确保患者正常进食，以获取更多的营养物质，增强患者康复希望；鼓励患者主动社交，有助于患者恢复语言表达能力及社交能力，为回归家庭及社会做准备；与患者共同制订自护计划，并设置奖惩措施，有助于帮助患者摆脱惰性，提高患者自护能力，促进患者尽快掌握基本生活技能，恢复患者生活能力[10]。

综上可知，给予卒中后吞咽困难患者团体认知行为配合心理干预，能改变患者应对疾病方式，改善其负性情绪及睡眠质量，提高患者自护能力，恢复患者吞咽功能，提高患者生活水平。