研究斜跨位B 超引导下经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的效果

龙金，刘智，马重文，任鹏，张耀文，陈国志

1.贵州医科大学第二附属医院泌尿外科，贵州凯里 556000；2.贵州医科大学第二附属医院疼痛科，贵州凯里 556000

尿路结石是常见的泌尿外科疾病，据不完全调查显示，我国尿路结石的患病率为每年1%~4%之间，临床上多采用开放性手术进行治疗[1-3]。我州（贵州省黔东南州）更是尿路结石高发的重灾区，每年全州尿路结石手术量超10 000 台。随着治疗技术的发展，近年来多采用微创技术治疗。经皮肾镜取石术是近年来新兴的尿路结石治疗方式，利用内腔镜取石设备完成治疗。然而，在术中应该选择什么样的体位出现较大的争议。传统俯卧位容易导致患者不适，耐受力降低，血液动力学紊乱等，并且心肺功能较差的患者不适于长时间使用俯卧位。为了评估上尿路结石患者应用斜跨位B 超引导下经皮肾镜取石术治疗的价值，选择2020年10月—2021年10月贵州医科大学第二附属医院100例上尿路结石患者开展调研。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院收治的上尿路结石患者100例，使用随机数表法分为对照组（经典俯卧位姿势治疗）与观察组（斜跨位B 超引导下经皮肾镜取石术治疗），每组50例，两组均接受经皮肾镜取石术治疗。对照组，女18例、男32例；年龄23~83岁，平均（70.46±4.63）岁；病程5个月~2年，平均（1.33±0.14）年。观察组，女16例、男34例；年龄23~83岁，平均（70.75±4.54）岁；病程4个月~2年，平均（1.38±0.15）年。两组患者的资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。本研究经过伦理委员会批准同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均接受经皮肾镜取石术治疗；②患者自愿入组参与研究，签署知情同意书；③患者术前均经过B 超、CT、KUB+IVP 以及逆行造影，确定结石的位置与大小。排除标准：①肝肾功能障碍者；②不符合手术指征者；③临床资料缺失者。

1.3 方法

对照组采用经典俯卧位姿势治疗，麻醉后为患者先采用截石体位，在患侧膀胱处插入输尿导尿管，并进行固定，需严格控制滴速，术中采用俯卧位开展手术治疗（方式同观察组）。

观察组采用斜跨位B 超引导下经皮肾镜取石术治疗，在患者臀部下缘平行于手术床下的1/3 位置处，转换为健侧卧位，将背部靠近手术边，于健侧手臂伸展，将患者后仰45°通过腰托固定肩胛骨和臀部。患侧腿内收屈膝抬高置于脚架上，健侧腿屈膝外展置于脚架上，使患者整体呈斜跨位。通过B 超引导穿刺，穿刺成功后置入斑马导丝，用输尿管镜观察确认穿刺目标肾盏及鞘在肾脏适当位置后，继续沿导丝扩入鞘至16F 或18F 通道，使用WOLF 肾镜联合气压弹道碎石清石或钦激光清石将结石粉碎并吸出，肾镜视野内无法寻找到结石，或结石位置、角度较难于碎石时，使用F7.9 输尿管软镜沿工作鞘顺行进入肾脏探寻残余结石。碎石完毕后由经皮肾通道顺行向输尿管内置入双J 管，留置16F 肾造瘘管引流。

1.4 观察指标

①使用心电监护仪，测量两组体位安置前5 min（T0）、安置后5 min（T1）、安置后30 min（T2）、术后5 min（T3）平均动脉压、心率、血氧饱和度。②建立通路时间、手术时间、术中出血量。③体位舒适度，分为舒适（患者肢体摆放相对舒适，符合手术条件）、轻度不适（患者肢体主观感觉疲劳、呼吸不畅和头晕）和非常不适（患者出现呼吸困难、气喘和烦躁）。④并发症发生率，包括结肠损伤、术后感染和肾功能障碍。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点平均动脉压、心率、血氧饱和度对比

两组T0 的平均动脉压、心率、血氧饱和度对比，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T1、T2 和T3 的平均动脉压高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组T1、T2 的心率对比，差异有统计学意义（P<0.05），两组T3 的心率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T1的血氧饱和度对比，差异无统计学意义（P>0.05），两组T2、T3 的血氧饱和度对比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者平均动脉压、心率、血氧饱和度对比(±s)Table 1 Comparison of mean arterial pressure, heart rate, blood oxygen saturation in the two groups of patient (±s)

表1 两组患者平均动脉压、心率、血氧饱和度对比(±s)Table 1 Comparison of mean arterial pressure, heart rate, blood oxygen saturation in the two groups of patient (±s)

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2.2 两组患者建立通路时间、手术时间、术中出血量对比

观察组建立通路、手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者建立通路时间、手术时间、术中出血量对比(±s)Table 2 Comparison of access time, operation time, and intraoperative blood loss in the two groups of patient(±s)

表2 两组患者建立通路时间、手术时间、术中出血量对比(±s)Table 2 Comparison of access time, operation time, and intraoperative blood loss in the two groups of patient(±s)

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2.3 两组患者体位舒适度对比

观察组体位舒适度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者体位舒适度对比[n(%)]Table 3 Comparison of the two groups of body position comfort in the two groups of patient [n(%)]

2.4 两组患者并发症发生率对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]Table 4 Comparison the complication rate in the two groups of patient [n(%)]

3 讨论

经皮肾镜取石术是近年来新兴的尿路结石治疗方式，利用内腔镜取石设备完成治疗。有学者提出，不同术式会对手术效果产生影响[4-6]。传统俯卧位容易导致患者不适，耐受力降低，血液动力学紊乱等，并且心肺功能较差的患者不适于长时间使用俯卧位[7-9]。俯卧位是经皮肾镜取石术中的经典体位，但是该体位在使用过程中容易引起患者术中不适、耐受力下降、血液动力学改变等,尤其是对于肥胖和肺功能障碍患者,增加了手术风险[10-13]。经典俯卧位姿势治疗下，患者手术过程中需要行二次体位摆放、二次消毒铺巾，增加患者医护人员术中工作量，增加医疗器械感染机会，此外，术中容易引起胸腹部受压不适、影响呼吸循环等，部分患者也可能由此提前结束手术[14-16]。基于传统经典体位的不足，该次研究选择斜跨位B 超引导下经皮肾镜取石术治疗，术中不用更换体位、二次消毒铺巾，从而消除了患者由于体位的改变而产生的不适，同时该体位也能大大缩短患者手术准备时间，减轻护士工作量，降低了手术器械的污染[17]。与俯卧位相比较，采用斜跨位时患者耐受性更好，有利于手术顺利完成。孙杰等[18]的研究中，观察组的手术总时长（53.81±17.59）min 短于对照组手术总时长（71.11±18.31）min（P<0.05）。其研究结果与本研究相近，在本研究中，观察组手术时间（51.63±5.12）min 短于对照组手术时间（57.69±6.63）min（P<0.05）。提示通过体位的调整可以缩短经皮肾镜取石术的时长，通过手术时长的缩短，减轻医护人员的工作量,可以大大降低患者并发症发生率，降低手术的风险，提高了手术安全性。

综上所述，上尿路结石患者采用斜跨位B 超引导下经皮肾镜取石术有利于改善患者术中体征指标，提升患者舒适度，降低出血量和术后并发症，值得推广使用。