快速康复外科理念指导下的多模式疼痛护理在多发肋骨骨折患者围术期中的应用

俞莲莲，姜丽娟

(南通大学附属医院急诊创伤中心，江苏 南通 226001)

多发肋骨骨折常见于严重的暴力性胸部外伤，文献报道的发生数约占肋骨骨折的41%[1]。多发肋骨骨折患者多伴剧烈疼痛，影响正常的呼吸和血液循环，严重者甚至可危及生命。经多项随机临床试验证实，多发肋骨骨折患者可在外科手术中获益，因为手术可以保持胸壁稳定，减少骨折端对周围软组织的刺激[2]，加速术后康复。但手术创伤和术后疼痛易引起肺部感染、肺不张、呼吸困难等并发症，是影响患者康复的主要应激源。临床上多采用有效的镇痛方式作为降低多发肋骨骨折术后并发症的主要措施。多模式镇痛符合快速康复理念，也是其重要措施之一。本研究将快速康复外科理念指导下的多模式疼痛护理应用于多发肋骨骨折患者围术期，取得满意的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2020年6月～2021年7月本院急诊创伤中心收治的多发肋骨骨折患者75例进行研究。纳入患者均经CT肋骨三维成像确诊为多根肋骨骨折，排除合并其他部位严重损伤需进入ICU治疗患者。将75例患者随机分为对照组和观察组。对照组38例，其中男25例，女13例；年龄31～54岁，平均(40.34±3.73)岁；骨折3～6处，平均(4.05±1.03)处。观察组37例，其中男22例，女15例；年龄28～55岁，平均(41.06±4.11)岁；骨折3～6处，平均(4.34±0.94)处。两组患者性别、年龄及骨折数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：对照组在围术期实施常规疼痛护理，包括围术期镇痛知识、疼痛缓解技巧知识的宣教，术后常规固定胸廓，协助患者取舒适体位，遵医嘱做好镇痛泵治疗的观察，镇痛药物治疗的观察，开展心理疏导缓解患者负性情绪等。观察组实施快速康复外科理念指导下的多模式疼痛护理。由急诊创伤中心、麻醉科医护人员共同组成多模式镇痛MDT小组，全面评估患者疼痛及耐受程度，制定个体化多模式镇痛方案。住院期间反复强化对患者、家属的疼痛健康教育，介绍疼痛产生的原因、对预后的影响、镇痛方法等，引导患者准确告知疼痛感受，为医护人员制定镇痛方案提供可靠依据。术后应用自控镇痛泵镇痛，责任护士指导患者使用，说明注意事项。指导患者采用视觉模拟评分法(VAS)评分，强调要点。与患者协作，常规在术后1 d、2 d、3 d评估患者的疼痛程度，当VAS评分<4分，停止自控镇痛泵镇痛，采用心理疏导、与患者交谈或播放音乐、视频转移注意力等物理干预措施，12 h进行一次评估；当VAS评分4～6分，根据患者需要继续应用自控镇痛泵缓解疼痛，采用非甾体类药物、弱阿片类药物镇痛，4 h进行一次评估；当VAS评分≥7分，予联合镇痛干预，2 h进行一次评估。护理人员动态观察患者疼痛变化，遵医嘱调整药物，观察药物反应。术后尽早拔除尿管(术后4～6 h)、胸管(胸腔引流量少于200 ml/24 h)。护理操作集中进行，告知患者术后缓解疼痛的注意事项，如采用腹式呼吸，咳嗽时捂住患侧胸壁等。加强巡视，评估患者情绪，给予相应心理支持。

1.3观察指标：比较两组患者术前1 d及术后1 d、2 d、3 d、7 d疼痛评分，术前1 d及术后7 d疼痛因子水平，术后7 d疼痛控制满意度。疼痛评分采用VAS评分法[3]评估，分值在0～10之间，得分越高，疼痛越剧烈。疼痛因子包括血清5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)，采用酶联免疫法(ELISA)测定。疼痛控制满意度选择休斯顿疼痛情况调查表(HPOI)[4]其中一个分量表进行评价，该分量表包括患者受到疼痛关注、疼痛的减轻、医生对疼痛处理、护士对疼痛护理、疼痛需要处理时护士的反应速度5个项目，每项采用0～10级数字评分，分值越高，满意度水平越高。

2 结果

2.1两组患者VAS评分比较：两组患者术前1 d VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、2 d、3 d、7 d VAS评分比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分比较分)

2.2两组患者疼痛因子水平比较：术前1 d，两组患者血清5-HT、NE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d比较，观察组血清5-HT、NE水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者疼痛因子水平比较

2.3两组患者疼痛控制满意度比较：术后7 d，观察组疼痛控制满意度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者疼痛控制满意度比较分)

3 讨论

国内外多主张手术内固定治疗多发肋骨骨折[5-6]。但手术会引起周围组织损伤，导致相关疼痛因子大量聚集，加剧疼痛。同时，受手术创伤的刺激，机体外周感觉神经的传导增强，加剧了患者的疼痛感受。骨折断端、留置的胸管对肋间神经的压迫及与胸膜之间的摩擦可刺激膈神经或壁层胸膜，引起剧烈疼痛[7]。为缓解疼痛，患者呼吸变得浅快，通气量下降，引起二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒甚至呼吸衰竭；剧烈的疼痛限制了患者的咳嗽力度，引起痰液潴留导致肺不张及肺部感染。良好的围术期镇痛能促进患者康复[8]。多模式镇痛是快速康复外科理论倡导的镇痛模式之一[9],通过联合不同镇痛药物及镇痛方案阻断疼痛发生的病理和生理机制实现镇痛效果，减轻疼痛反应引起的术后不良后果[10]。术前疼痛健康教育及VAS评分指导增强了患者的疼痛认识和自我管理能力，为提高医护人员准确评分及采取合理镇痛方案、护理措施提供了可靠依据。多模式镇痛方案实施过程中，护理人员的密切观察，对疼痛的预判及心理疏导可有效控制患者的疼痛感受。胸管的早期拔除有助于减轻患者疼痛，患者可以自主咳嗽及早期活动，减少术后并发症，也是快速康复外科的优势体现。本研究显示做好多模式镇痛护理能缓解患者疼痛。多发肋骨骨折刺激、手术创伤均可促进机体分泌大量的疼痛因子，其中血清5-HT通过激活伤害性感受器直接产生致痛作用，还可促进脊髓及外周相关受体传递疼痛[11]；血清NE通过胶质细胞机制调节患者痛阈值，引发疼痛[12]。血清5-HT、NE都是机体重要的疼痛因子，可用于客观的评价患者疼痛程度。本研究结果显示，证实该模式下的疼痛护理可以有效改善疼痛。

传统护理中，医护人员对患者主诉的疼痛缺乏重视，未对患者疼痛进行动态化管理或管理不规范，导致患者术后对疼痛控制效果的满意度差。疼痛控制满意度是疼痛控制质量的评价指标之一，本研究由责任护士在术后7 d应用休斯顿疼痛情况调查表中一个分量表对患者进行疼痛控制满意度调查，结果显示，以快速康复外科理念为指导的多模式疼痛护理可以提高多发肋骨骨折患者疼痛控制满意度。责任护士在围术期采取的疼痛知识宣教、疼痛缓解技巧、心理疏导增加了与患者的接触，让患者感受到自身被关注，也切实提升了患者对护士处理疼痛反应速度的感受；指导患者掌握VAS评分及根据评分采取的多模式疼痛护理有效降低了术后疼痛感受；围术期的悉心照顾和多维度护理干预，使患者满意护士处理疼痛的态度和方式，提升了满意感。

综上所述，以快速康复理念为指导的多模式疼痛护理可以有效减轻多发肋骨骨折围术期患者的疼痛，提高疼痛控制满意度。